编辑：sx_liujy
2016-06-04
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| 姓名 | 性别 | 民族 | 出生年月 | 政治面貌 | |||||||||||||||
| 家庭出身 | 身份证号码 | ||||||||||||||||||
| 毕业学校 | 考试类别 | 理科生□ | 文科生□ | ||||||||||||||||
| 家庭住址 | 联系电话 | 本人： | |||||||||||||||||
| 家长： | |||||||||||||||||||
| 家庭主要成员情况 | 称谓 | 姓名 | 出生 年月 | 工作单位及职务 | 通信地址 | 联系电话 | |||||||||||||
| 主要社会关系情况 | |||||||||||||||||||
| 本人身体是否健康，有无重大传染疾病史，有无癔症、癫痫等不适合从事毕业后指定工作的精神类疾病。 | |||||||||||||||||||
| 直系亲属或抚养人、主要社会关系以及与本人关系密切、影响较大的亲友，是否具有中华人民共和国国籍，政治历史是否清楚，有无重大政治历史问题及犯罪记录，是否有在境外工作（不含公派出境）、生活、定居或在境外驻华机构工作情况，本人和家庭成员、主要社会关系是否参加过3·14事件和达赖集团组织的法会，是否练习或参加邪教组织（请详细填写）。 | |||||||||||||||||||
| 本人、直系亲属及主要社会关系需要说明的情况 | |||||||||||||||||||
| 填表人签名： 年 月 日 | |||||||||||||||||||
注：
1.家庭主要成员指父亲母亲（含养父养母）、兄弟姐妹；
2.主要社会关系指爷爷奶奶、外公外婆、父母的兄弟姐妹及配偶等与本人关系密切、影响较大的亲友，如有已去世的，也须填写并标明去世；
3.凡弄虚作假或隐瞒重要信息者，取消录取资格；
4.联系电话必须确保畅通。
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