考生姓名

性别

籍贯

身份证号码

考生户口所在地址

家庭地址

学籍所在地

学籍号

户口迁入时间、地址

户口迁入理由

个人简历（从高中阶段起）

起止日期

就读学校

高一

高二

高三

父亲姓名

现工作单位

户口所在地址

母亲姓名

现工作单位

户口所在地址

（以上资料由考生本人填写）

                                        考生签名：           年    月     日

中学审查意见

学籍所在地

市教育局意见

户籍所在地

市公安局意见

户籍所在地

市招生办公室意见

经办人签名：

单位盖章：

年  月  日

经办人签名：

单位盖章：

年  月  日

经办人签名：

单位盖章：

年  月  日

经办人签名：

单位盖章：

年  月  日

备注：

1．“中学审查意见”栏和“学籍所在地市教育局意见”栏填写“该生符合（或不符合）学籍管理规定”，签名盖章。

2．“户籍所在地市公安局意见”栏按考生是否符合户籍迁移政策填写“经复核，该生符合户籍迁移政策。”或者“经复核，该生不符合户籍迁移政策，已取消我省户籍，迁回原籍。”，签名盖章。

3．“户籍所在地市招生办公室意见”栏填写“同意（或不同意）报考普通高考”，签名盖章。