考生姓名

籍贯

现学习或工作单位

考生号

身份证号码

考生户口所在地

家庭住址

户口迁入时间、地址

户口迁入理由

个人简历（从高中阶段起）

起 止 日 期

所  在  学  校  或  单  位

父亲姓名

户口所在地址

工作单位

母亲姓名

户口所在地址

工作单位

中学审查意见

县（市、区）

教育局意见

县（市、区）

公安局意见

县（市、区）

招生办公室意见

负责人签名：

单位盖章：

    年   月   日

负责人签名：

单位盖章：

    年   月   日

负责人签名：

单位盖章：

    年   月   日

负责人签名：

单位盖章：

    年   月   日

附件：1.常住户口簿复印件（全户人口）、房产证复印件（单人）。

      2.高中阶段学籍材料。