报考所在市县

报考卡号

相    片

（本人所在学校或单位盖章）

姓  名

性  别

出 生

年 月

曾用名

籍  贯

政治

面貌

身份证号码

民  族

所在学校或单位

民族成份

随父或母

本人民族成份是一贯填报

或何时经何部门批准变更

籍 贯

   省（区）        市（县）        乡（镇）           村委会

家庭主要成员及主要社会关系情况

姓名

与本人

关系

年 龄

职 业

籍 贯

民 族

户籍所在地

(县、镇、村委会)

父 亲

母 亲

祖 父

祖 母

外祖父

外祖母

本人所在学校或

单位意见

     经核实，         为我校（单位）考生，其民族成份

为     族，所填信息与学生档案（学籍卡）信息一致。

办理人签名：          （单位盖章）          年     月     日

村民委员会或

居民委员会或

父（母）所在

单位意见

    经核实，       在我（村委会、居委会、单位）居住（工作），其民族成份为    族 ，与考生        是（父子、父女、母子、母女）关系。

办理人签名：          （单位盖章）          年     月     日

本人户籍所在地

派出所审核意见

办理人签名：          （单位盖章）          年     月     日

市县民宗委（局）

审核意见

    经审核，考生           信息填报属实，符合在非少数民族聚居地区学校就读并毕业的少数民族聚居地区少数民族考生加分条件。

办理人签名：          （单位盖章）          年     月     日