考生

　　信息

　　姓名

　　性别

　　民族

身份证号

考籍号（中考考生号）

就读中学及班号

户籍所在地

居住地址

　　学籍

　　信息

　　起止年月

　　学籍所在学校

　　教育行政部门意见

　高中学籍

　　情况是否属实：

　　审核人签字：

　　单位（公章）：

　　          年     月     日

　　高中

　　阶段

　　实际

　　就读

　　信息

年级、学期

起止

年月

就读学校、班级及班主任

班主任签字

校长签字、学校盖章

学校所属教育局

审核意见、盖章

高一上学期

高一下学期

高二上学期

高二下学期

高三上学期

高三下学期

　　旗县

　　区

　　招办

　　意见

　　考生学籍、户籍及实际就读情况是否符合报考要求：

　　审查人签字：

　　单位（公章）：

　　                                                   年     月     日