编辑:sx_changxl
2012-09-06
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姓 名
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性 别
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出生年月
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照
片
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民 族
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婚姻状况
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籍 贯
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文化程度
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联系电话
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职 业
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工作单位
(毕业院校)
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报考职位
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身份证号
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请本人如实详细填写下列项目
(在每一项后的空格中打“√”回答“有”或“无”,如故意隐瞒,后果自负)
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病名
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有
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无
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治愈时间
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病名
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有
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无
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治愈时间
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高血压病
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糖尿病
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冠心病
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甲亢
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风心病
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贫血
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先心病
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癫痫
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心肌病
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精神病
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支气管扩张
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神经官能症
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支气管哮喘
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吸毒史
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肺气肿
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急慢性肝炎
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消化性溃疡
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结核病
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肝硬化
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性传播疾病
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胰腺疾病
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恶性肿瘤
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急慢性肾炎
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手术史
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肾功能不全
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严重外伤史
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结缔组织病
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其他
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备 注
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受检者签字: 体检日期: 年 月 日
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身高
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厘米
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体重
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公斤
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血压
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/ mmHg
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内
科
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病史:曾患过何种疾病(起病时间及目前症状)。
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心脏
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心界
杂音
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心率 次/分 律
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肺
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腹部
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肝
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神经系统
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脾
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其他
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建议
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医师签字
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外
科
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病史:曾做过何种手术或有无外伤史(名称及时间),目前功能如何。
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皮肤
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浅表
淋巴结
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头颅
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甲状腺
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乳腺
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脊柱
四肢关节
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肛门
外生殖器
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其他
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建议
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医师签字
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眼
科
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裸眼
视力
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右
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矫正
视力
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右
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医师签字
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左
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左
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色觉
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其他
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建议
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医师签字
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耳鼻喉科
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听力
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左耳
右耳
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嗅觉
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外耳
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鼻
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鼻咽
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口咽
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喉咽
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其他
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建议
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医师签字
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口腔科
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唇腭
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舌
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龋齿
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口吃
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口腔
粘膜
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其他
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建议
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医师签字
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妇
科
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病史: 初潮 周期 量(多、中、少)末次月经 绝经年龄 岁
结婚年龄: 孕 产 末产 年 月
难产: 手术史:
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内
诊
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外阴
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阴道 分泌物
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宫颈:大小(正常、肥大、萎缩) 糜烂(无、轻、中、重) 质地(软、中、硬)
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宫体: 位 大小 活动 质地(软、中、硬)
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附件:正常 压痛(左右) 增厚(左右) 肿物
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刮片: 初诊
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建议: 医师签字
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耳
鼻
喉
科
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听力
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左耳
右耳
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耳部
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鼻部
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咽部
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喉部
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嗅觉
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其他
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建议
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医师签字
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口
腔
科
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唇腭舌
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颞下颌关节
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腮腺
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口腔
粘膜
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其他
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建议
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医师签字
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妇
科
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病史/月经史:
初潮: 岁 经期/周期 / 量(多、中、少) 末次月经:
其他:
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检查项目:1.已婚女性作外阴部检查、阴道窥器检查及阴道——腹部双合诊检查。
2.未婚女性作外阴部检查、直肠——腹部双合诊检查。
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已婚女性(内诊)
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未婚女性(肛诊)
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外阴
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外阴
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阴道
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/
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宫颈
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/
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宫体
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宫体
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附件
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附件
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建议
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医师签字
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心
电
图
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建议: 医师签字:
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胸
部
X
光
片
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建议: 医师签字:
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腹
部
B
超
检
查
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建议: 医师签字:
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体
检
结
论
及
建
议
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体检医疗机构签章处
主检医师签字: 年 月 日
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血
常
规
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白细胞总数(WBC)及分类
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血红蛋白(HGB)
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红细胞总数(RBC)
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血小板计数(PLT)
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血
生
化
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丙氨酸氨基转移酶(ALT)
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尿素氮(BUN)
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天冬氨酸氨基转移酶(AST)
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肌酐(CR)
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葡萄糖(GLU)
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免
疫
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艾滋病病毒抗体(抗HIV)
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梅毒血清特异性抗体(TPHA)
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尿
常
规
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糖(GLU)
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蛋白质(PRO)
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胆红素(TBIL)
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尿胆原(URO)
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比重(SG)
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红细胞(BLO)
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酸碱度(PH)
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白细胞(LEU)
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镜检
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其他
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标签:重庆公务员考试报名
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