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[关键词]中心静脉置管;并发症;护理对策

近10年来，静脉输液治疗得到快速发展，特别是中心静脉导管置管。我科从2005年开始广泛开展中心静脉置管(CVC)和经外周中心静脉置管(PICC)。在使用CVC、PICC置管化疗的过程中出现了一些罕见的并发症．报告如下。

1一般资料2005年1月～2008年3月我科共置管1014例次，均为病理确诊为恶性肿瘤患者，年龄17～78岁。其中行颈外静脉置管562例次，股静脉置管103例次，PICC置管349例次。中心静脉导管留置时间2～50d。PICC导管留置时间5～180d。出现中心静脉导管化疗外漏1例．中心静脉导管异位4例，PICC置管导管未完全置人4例。

2罕见并发症

2．1中心静脉导管化疗外漏1例该病人行右颈外静脉置管术，手术顺利，置入导管长度为18CITI，置管后输液通畅，回血好。于置管后第46天行第三个周期化疗。化疗前输注普通液体，滴速70～80滴／rain。化疗前检查未抽到回血。因前两个周期的化疗药物都是从此导管输入，推测可能是导管前端有纤维蛋白鞘包裹形成单向活瓣。于是给病人静脉缓慢推注5％GS50ml加THP70mg。推注完毕，接输液器继续输液后2min，病人觉得胸骨上窝处疼痛．由平卧位改为坐位时可见胸骨上窝处出现一包块，约3cm×5cm，皮肤温度略高，轻微发红。

2．2中心静脉导管异位4例本组2例病人在行右颈外静脉置管后输注5％碳酸氢钠液和含有10％氯化钾的液体时感觉颈后、右耳后酸胀不适，行X光透视见导管在到达锁骨位置后返折向上，开口端位于右耳位置，可能走入颈内静脉，整个管道呈“U”形。另有2例病人置人右颈外静脉导管后，输注含10％氯化钾液体时感觉右肩背部酸胀痛，行X光透视见导管在到达锁骨位置后向后背走行，可能误人肩胛上静脉。

2．3PICC置管未完全到位4例本组有4例病人行PICC置管时导管置人30～35cm就不能送入了，尽管已改变了各种位置、行热敷、退出再送，但仍然在30～35cm就无法送入。导管开口端位于上臂内侧靠近腋窝处，回血好，接输液器输液通畅，滴速达100滴／rain。病人无不适感觉。我们就把这根P1CC导管当作外周静脉中等长度导管使用。上化疗药后2例无异常，另2例上药后24～48h出现静脉炎症状。

3讨论

3．1中心静脉导管化疗外漏原因分析及护理对策本组病人发生中心静脉导管化疗外漏后立即行X光透视，见右颈外静脉导管在到达锁骨处向左行，呈“I。”形，开口端位于胸骨上窝处。经全院查房讨论认为，中心静脉导管引起血管侵蚀心，导致药物渗漏的可能性大。有文献报道：由于中心静脉导管顶端位置可因呼吸、心跳、颈部伸屈而移动3～10cm，伤及腔静脉薄壁(0．5～1ram)；高渗液化学刺激及导管尖端机械刺激，侵蚀甚至穿透血管壁，引起迟发性胸水㈨。在本病例中，右颈外静脉导管由于呼吸、心跳、颈部伸屈而移动至分支小血管，THP系强刺激性化疗药，化学刺激及导管尖端机械刺激侵蚀分支小血管，穿透血管壁引起化疗药物渗漏。此处靠近食管、气管，有导致食管、气管黏膜坏死形成食管、气管漏的危险，并且无法估计局部渗漏量，给处理带来困难。首先拔管，在拔除CVC导管时边拔管边从CVC导管推注0．9％氯化钠3ml加地塞米松lomg，拔除CVC导管后在包块周围及包块中间压痛最明显处予生理盐水3ml加地塞米松10mg加2％利多卡因1ml行局部封闭。局部皮肤涂地塞米松软膏，每日4次，并冰敷24h。为防冻伤．在冰敷过程中每2h暂停冰敷15min。地塞米松软膏共涂5d。此后包块逐渐吸收，疼痛逐渐减轻，局部未出现硬结、红肿、破溃，行纤支镜检查气管内壁未见异常．20d后症状完全消失，无疼痛及压痛，局部皮肤温度、颜色均正常。另建静脉通路病人继续化疗，40d后化疗结束，无异常后即出院。一般认为，为病人安置好了CVC导管、PICC导管后就有了一个可靠的静脉通路，可以放心地从该静脉通路里输注化疗药物。从上例可以看出，CVC、PICC置管并非一劳永逸。导管的日常维护和观察非常重要，出现危险情况后正确、及时的处理可以尽量避免和减轻对病人的损害。

3．2中心静脉导管异位原因分析及护理对策本组4例中心静脉导管异位者在输液时都有回血，滴速也在100滴／min以上。其中2例在安置导管时非常顺利，另2例在安置时曾反复送导管．置入长度均为18cm，置入后回血好，推注生理盐水通畅。但病人主诉有酸胀痛不适感。透视见异位后。予拔除导管，拔管顺利，拔管后病人症状立即消失。由于经费及其它原因，并未对每例病人行X光造影检查。

我们应重视病人的主诉，病人感觉异常者通常导管的走行就有异常。在化疗前、中、后均应认真询问病人CVC置管、PICC置管处及导管走行部位有无疼痛、酸胀等感觉。本组4例病人均在化疗前发现问题，未造成进一步损害。

3．3PICC置管未完全到位的原因分析及护理对策由于上肢静脉互相交汇．形成较多夹角，本组4例病人行PICC置管后，导管未完全置入，置入长度为30"-35cm。其中2例所上化疗药物分别为IF0、V啡与L—OHP，5一FU，输注顺利，输注后无异常情况。另2例病人所上化疗药物均为NVB和DDP；输注时顺利，无异常感觉；于输注后24～48h出现上臂内侧靠近腋窝处疼痛，压痛明显，局部皮肤发护士进修杂志2008年12月第23卷第23期红。皮温略高于正常，立即予喜疗妥软膏涂抹局部，每6h一次。1例病人局部疼痛逐渐减轻，皮肤颜色逐渐正常，一周后完全恢复正常；另1例病人症状加重，呈条索状发红，于第6天局部出现小水泡。继续涂喜疗妥软膏，小水泡逐渐吸收，红肿、疼痛减轻，2周后留下色素沉着，无疼痛及压痛。究其原因。因导管置入不顺．反复送管，已造成局部血管内壁机械性损伤，而NVB又系强刺激性化疗药，输注时进一步加重局部损伤，导致局部静脉炎的发生。由此可见，当P1CC导管未完全置人时，应慎用化疗药物。

可以输注普通液体及一般刺激性和无刺激性化疗药物，而强刺激性化疗药则最好不经此导管输入。

3．4灵活运用各种静脉输液工具在CVC、PICC导管越来越受到病人认可的今天，CVC、PICC导管已成为肿瘤化疗病人输注化疗药物的主要途径，但由于经费及其他原因：如输液时间短，化疗间歇期长，家住外地不方便导管护理等限制，部分病人仍然要求使用外周静脉化疗。而输注NVB类强刺激性化疗药加重了化疗外渗、外漏的风险，也加重了护理人员的心理压力。我们在工作中摸索了一些方法．经实践证明，不失为安全可行的方法。输注化疗药的当天于手背或前臂建立外周静脉留置针．输注普通液体。上化疗前于肘正中静脉或肘部头静脉或贵要静脉另建立外周静脉留置针。此留置针近心端血管在24h内不能有穿刺点，且最好一次穿刺成功。

输入生理盐水250ml，确定回血好、输液通畅、局部无肿胀、病人无疼痛后输入NVB，输完后将生理盐水250ml快速冲洗管道后立即拔针，其余液体均从另一留置针输入。此种方法已用于30例病人，无1例发生外漏、外渗。

综上所述，在应用中心静脉置管进行化疗时，应有高度责任心．认真听取病人主诉，重视每一个细节，确保病人安全地输注化疗，尽量避免医疗纠纷的发生。

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