2.2 持续改进，以监督促质量

医疗质量是医院的生命线，是医院发展和进步的根本。为进一步强化医疗质量管理，建立行之有效的制度与工作方式，我院开全国先河推行“首席质控师”制度，由院长担任总质控师，分管业务副院长担任副总质控师，经全院无记名投票确认80多名高级职称医师为质控师，在近50个关键环节中设置近200个关键质控点，每周选取2～5个进行检查，并记录详细的质控日志，对发现的问题限期整改，并将整改情况报质控科，且与奖金挂钩。

“首席质控师”从环节质量入手，抓医疗规章制度的落实、诊疗质量的提高、医疗缺陷管理、重点和难点指标管理及医疗工作效率管理。通过首席质控师制度，患者的满意度明显提高，有关医疗质量的投诉明显下降，医疗质量稳步上升，医护缺陷进一步减少，临床医护人员工作中主动落实各项医疗法规和制度的意识加强。

2006年，我院将首席质控师制度进一步推进和深化，即按照医院管理年活动要求，扩大质控范围，在做好医疗、护理质控工作的基础上，增加院感、检验、影像、药学等多科室、多项目的质控检查，把控制手段从反馈控制转向现场控制，使首席质控师制度深入到医院工作的每一个环节、每一个方面，全方位提高医院诊治质量与服务水平，使医疗质量管理与整改更全面、更及时、更科学，达到医院管理年活动实施方案要求。2006年，首席质控师检查归档病例778份，死亡病历299份，在架病历2 000多份。针对病历书写不规范问题，我院举办了病历书写知识讲座，聘请北京协和医院朱燕宁教授等为全院医务人员讲授病历书写知识，全面提高我院病历质量。

以积极推行落实首席质控师制度为切入点，医院对基础质量、环节质量、终末质量三者齐抓共管，以预防为主，重点突出环节质量监测，通过全院性检查、关键环节重点检查、定期或不定期抽查狠抓环节质量，并建立医疗工作缺陷档案，将各科室、工作人员个人一年中医疗缺陷发生情况与晋升、评优等合理挂钩。

在落实质控师制度的同时，医院认真落实三级医师查房制度、门诊与急诊首诊负责制度、医师值班与交接班制度等核心医疗制度，严格监测监控抢救质量、手术麻醉质量和医技检查质量，扩大“三基”训练与考试范围，并提高通过率，狠抓各项规章制度的落实，健全各专业委员会机构的职责、功能与工作制度，全面提高医疗与护理水平。2006年我院组织了593人次“三基”理论考试，266人次技能观摩，2 408人次“三基”技能操作考试，对成绩未达标者给予了处罚。

为加强质量管理，减少医疗差错，医院还开设了科主任质量讲评会，参加人员有各系统科主任、职能科室主任、院领导、资深老专家。质量讲评会由各科主任介绍科室学科建设与需要协调解决的问题，职能科室对提出的问题现场协调解决，不能现场解决的问题提交院党政领导办公会研究解决。为了加强高级职称医务人员质控意识与管理水平，医院规定凡晋升副主任医师人员必须到医务部轮转，晋升主任医师人员必须到质控科轮转。