关于窝沟封闭剂边缘微渗漏形成的因素

窝沟封闭是目前预防窝沟龋发生最为有效的方法之一，可减少龋病60%-99%。所以近年很多学者，通过不断改进窝沟封闭材料性能和操作方法来提高封闭剂的渗透性及与牙面的密合性来减少微渗漏和脱落率，以期提高窝沟封闭的防龋效果，为选择、推广适宜牙防技术提供理论依据。

1窝沟封闭材料

11玻璃离子可长期释放氟离子，结合到釉质磷灰石中，降低釉质溶解度，促进釉质再矿化;游离氟离子可抑制变形链球菌活性和缓冲乳酸，抑制龋病发展。研究[1]表明玻璃离子封闭剂即使脱落后，釉质吸收的氟在一段时间仍有防龋作用;玻璃离子与釉质产生化学性结合，无需酸蚀，减少就诊时口腔异味，易被儿童接受;玻璃离子具亲水性，能应用于湿润的特殊环境，热膨胀系数与牙体组织相近，但其耐磨性能差，抗折强度低，易脱落。Wong等[2]用扫描电镜观察也发现其粘接表面粗糙，内部有许多裂隙，并夹杂有空泡，是导致微渗漏的一个重要因素。其半年、1年、2年的保存率均显著低于树脂材料。使用弱酸或短时间酸蚀即可获得与复合树脂相似的粘接强度，可以明显减少钙的溶解，减少椅旁操作时间。但同时，玻璃离子流动性欠佳，对医师精确掌握涂布封闭技术带来一定难度，充填玻璃离子封闭剂花费的时间也大大超过了树脂封闭剂[3]。

12树脂型双酚A-甲基丙烯酸缩水甘油酯及其改性产物为树脂基质主要成分，且具疏水性，要求牙面避免唾液污染。[4]证实在无唾液污染情况下，树脂型封闭剂封闭效果最好。目前市场上出现较新的湿法粘结窝沟封闭剂，不含双酚-A甲基丙烯酸缩水甘油酯，具亲水性，可在口腔湿性环境下操作，对干燥的要求较低，在酸蚀冲洗后，用棉球擦干或轻吹至微湿的牙面即可，封闭效果尚可，降低了临床操作技术的敏感性。可解决恒磨牙刚萌出时，远中端常覆盖多余的龈瓣，牙合平面较低隔湿较难，其解剖条件限制封闭剂渗透固位的封闭问题，比较适合不太配合的儿童进行此种操作[5]。

13树脂改性玻璃离子在玻璃离子基础上加入了18%-20%的亲水性光固化树脂成分，固化机理为酸碱反应和聚合反应。与玻璃离子相比，在美观、耐磨和操作上都有很大的改善。与复合树脂相比，微渗漏率稍小[6];但在激光照射牙釉质后，树脂改性玻璃离子和树脂型封闭剂的微渗漏无明显差异[7]。

14流动复合树脂具有复合树脂、玻璃离子水门汀的特征。张晓丹[8]发现如果封闭之前先涂布一层粘结剂，能使该材料的渗透性达到最佳状态，并可同时封闭深层的、更为细小的裂隙，提高粘结能力。与玻璃离子比，注射器式包装封闭剂涂布操作性更强，操作时间更短，半年保留率更高[9]。

2影响因素

21唾液污染酸蚀后牙面一旦被唾液污染，釉质的酸蚀微孔就会被唾液生物膜和残留的缩氨酸堵塞而阻止树脂渗透，降低封闭剂与牙釉质的密合度。唾液污染超过1秒就会在牙面形成的这层膜很难被水冲去，只有彻底清洗干燥、重新酸蚀才可以去除之，树脂突才能渗透进釉质表面的酸蚀微孔，达到之前未污染的微渗漏的水平。研究[9]发现，唾液污染情况下，窝沟封闭剂渗入釉质少，有些区域出现缝隙，边缘渗漏的深度明显高。但Feigal[10]发现如果使用亲水性粘结剂，在牙面被唾液污染后封闭剂的保留率反而提高，这是因为亲水性粘结剂和唾液混合后更易渗入微孔中，获得更好固位。另有研究[14]显示湿法粘结窝沟封闭剂在有唾液和无唾液污染环境中相比，封闭效果差别不大，只有边缘密合性下降，但最好还是避免唾液污染。刘红英[11]证实在严格干燥的牙面使用亲水性粘结剂难以发挥作用，所以隔湿条件好的情况下不需要使用粘结剂，以免增加临床操作时间和费用。

22不同牙面处理方法

221杯刷清洗法慢速手机及杯刷蘸取少量清洁剂浮石粉清洁窝沟牙面，不能清除窝沟深部的菌斑和食物残屑，酸蚀剂或封闭剂难进入窝沟狭窄部，封闭效果较差。

222空气喷磨技术通过高速运动的氧化铝微粒，以高动能撞击牙体组织产生切割作用。氧化铝微粒喷磨后，牙釉质表面粗糙，有利于封闭剂粘结。且这种粗糙度可以替代封闭前的酸蚀步骤，但不如磷酸酸蚀作用强。

223超声洁牙机这种方法使窝沟封闭的保存率明显提高，窝沟龋的发生率明显降低，与杯刷清洗法效果相似[12]。

224窝沟釉质成形术用牙钻机械性磨除窝沟内部分釉质表面一层高度矿化的无釉柱结构后再施行窝沟封闭。这样既增强了酸蚀效果及釉质表面的可湿性，扩大了窝沟入口，又有利于清除窝沟内残渣和封闭剂流入。陈文玉等[13]研究证明窝沟釉质成形术与杯刷清洗法相比，可使封闭剂向窝沟内渗入更深、密合性、粘结性更好，还可以及时发现窝沟隐匿龋，因此这种方法特别适合在窝沟较深的牙齿上进行。

就EST中使用的钻头，刘茜[12]等认为，细金刚砂钻磨除牙体组织较少，效率也高，但易磨除过多的牙体组织，而1/4球钻更优于金刚砂车针。

23酸蚀

231全酸蚀全酸蚀粘结系统是牙釉质经过酸蚀，水冲洗，将玷污层完全去除，使管间牙本质脱矿，胶原纤维微孔支架暴露，同时牙本质小管开放，底胶润湿并渗入胶原纤维间的微孔及牙本质小管，粘结剂随后渗入形成相互扣锁的混合层。Gungor等[14]认为EST结合全酸蚀，能显著地减少微渗漏的发生;Brockmann等[15]认为清洁牙面后结合全酸蚀，树脂突的数量增加，渗入深度提高，可作为窝沟封闭的常规清洁法。另有研究[16]认为，当采用全酸蚀技术时，应用何种牙面处理技术没有区别，且全酸蚀技术的使用存在着延长操作时间、刺激性增强、降低患者尤其儿童群体的合作性，同时还必须配备专门的负压吸引设备等难以改进的缺陷。

232自酸蚀自酸蚀粘结系统是将酸性功能成分与偶联剂混合在一起，将酸蚀、底胶润湿、粘结剂渗入合为一步进行，大大简化了临床操作程序，可减少酸蚀过程中牙齿受唾液污染的机会，但它并不去除玷污层，而是利用其酸性成分溶解玷污层内的矿物质。大量研究[9-17]发现使用自酸蚀粘结剂得到的窝沟封闭剂的微渗漏明显高于全酸蚀组。原因为：①自酸蚀粘结剂采用的弱酸，对牙釉质酸蚀不足，使封闭剂的渗透深度受限;②使用自酸蚀粘结剂处理牙面后不用水冲洗，溶解的矿物质留在牙上，和封闭剂结合成混合层，影响树脂渗入釉质微孔。尽管自酸蚀粘结剂可以节省临床操作时间，但获得的窝沟封闭剂的渗透性和密合性均低于全酸蚀技术，建议在临床操作中应慎重使用自酸蚀处理粘接剂。而Ce-hreli[18]为期4年的研究显示自酸蚀粘接剂组远期微渗漏要少于全酸蚀组;Asselin[19]甚至支持窝沟封闭中牙面前期的自酸蚀粘接剂处理可以替代常规全酸蚀。

而在临床操作中，常规窝沟封闭需严格控制唾液污染，由于磨牙位置靠后，放置棉球可能引起强烈的咽反射、导致封闭失败，要求儿童治疗配合度高;儿童的口底浅、唾液分泌多，反复冲洗和更换棉球会增加牙面唾液污染机会，因此操作技术敏感性较高。自酸蚀粘接剂将酸蚀剂、底漆和粘接剂简化为一步粘接，减少临床操作时间和牙面唾液污染机会，降低操作中的技术敏感性，建议将其在适当的时候用于窝沟封闭中[20]。并非所有都赞成将其用于窝沟封闭，与各研究所用的自酸蚀粘接剂种类不同、窝沟封闭剂性能不同、实验牙面有差异等因素有关，具体原因有待进一步研究后推荐临床使用。

24涂粘结剂Torres等[10]研究表明，粘接剂可提高窝沟封闭剂与牙面的粘接强度，在非唾液污染条件下使用粘接剂，封闭剂与釉质粘接强度明显高;在唾液污染情况下使用粘接剂，粘接强度也有所增加。而刘红英[11]实验显示在磷酸酸蚀的牙面上使用粘结剂能使微渗漏降低，但差别无统计学意义。

25光照实验[8-13]得出黏结剂是否光照、封闭材料的光照时间对封闭的渗透性无影响，且可缩短临床操作时间，病儿容易合作，对临床有一定指导意义。

综上所述，从整个窝沟封闭剂边缘微渗漏形成的因素来看，影响窝沟封闭效果的因素是多元化的，且口腔内环境复杂，至今没有某种特定的窝沟封闭材料和窝沟封闭技术能够满足临床的需求而达到理想状态的，所以仍需大量的临床实验和观察来明确一种操作技术难度较低又能达到良好边缘密合性的窝沟封闭技术，以期降低临床患龋率，提高人群口腔健康水平。

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