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关键词：临床神经外科 循证医学 程序

1　临床神经外科开展循证医学的必要性中枢神经系统结构与功能均相当复杂,论文代写诊治要求精确、及时,任何轻微的医源性损伤或不当治疗都可能造成患者严重功能损害,甚至危及生命。如颅脑损伤、脑出血等急重症存在着一定的治疗时间窗,延误救治时机或不合适的治疗势必导致不可逆转的继发性脑损害。而神经外科是一门相对年轻的临床学科,很多疾病的治疗仍处于探索阶段,如何为神经外科患者选择最佳治疗尤为重要,因此,在临床神经外科研究和推广循证医学(EBM)显得更为必要。

首先,较之其他学科,神经外科临床上存在更多的传统认为或理论推导有效甚至经典但事实上根本无效,甚至有害的治疗手段。例如,由Yasargil创用的颅外-颅内血管吻合术,曾被认为可防止短暂性脑缺血发展为完全性脑卒中及改善缺血性脑梗死所造成的神经功能缺失,并被广泛应用于临床脑缺血性疾病的治疗。但一项国际性协作的随机对照临床试验研究表明,这种血管吻合术在防治脑缺血性疾病的效果与积极的内科治疗无统计学意义上的明显差异[1]。急性期脑外伤患者伤后常出现广泛脑肿胀、颅内压升高,早期的研究和临床实践中发现,颅内压的升高程度与患者预后密切相关。而过度换气可以使脑血管收缩,理论上可以通过减少脑血流达到降低颅内压的作用,因此曾被广泛应用于临床。然而,多中心、随机双盲,理论上可以通过减少脑血流达到伤后过度换气,在减少脑血流的同时加重了脑缺氧和脑水肿,长时间使用不仅不能降低颅内压,反而可使颅内压进一步升高,不利于患者功能的恢复。因此,实践EBM有助于临床神经外科尽早发现并屏除一些不当的治疗方法。

其次,神经外科临床上也存在许多有争议的甚至截然相反的治疗手段需要进一步明确与规范。例如,20世纪90年代,美国、欧洲和日本等国家相继开展了30℃~35℃亚低温治疗重型颅脑损伤的前瞻性临床研究,多数结果显示亚低温治疗能有效降低重型颅脑损伤患者的颅内压,提高临床疗效。而1999年日本学者Shiozaki等[2]通过研究发现重型颅脑损伤伴低颅内压的患者应用亚低温治疗无效。为判别是非惟有借助于RCT临床研究及Meta分析才能得出正确的结论。

近期该亚低温小组根据循证医学的原理和方法,首先提出了有关的临床问题,即亚低温(34℃)治疗和常温(37℃)治疗相比是否能提高重型颅脑损伤伴低颅内压患者的临床效果?是否会增加全身并发症的发生?之后查找已有的有关证据,并设计了多中心前瞻性随机对照试验进行研究,结果表明,重型颅脑损伤伴低颅内压患者采用亚低温治疗与常温治疗相比无明显优点,不能改善患者的预后且可能增加发生全身并发症的危险性。

因此,提出对此类患者不宜常规使用该方法[3]。同样,高血压性脑出血是当今发病率、死亡率、致残率均相当高的一种急重症,代写毕业论文然而至今仍无统一的、规范化的治疗意见,国内外部分专家认为应在出血后6小时以内手术清除血肿以尽快解除血肿对周围脑组织的压迫,缓解继发性脑损伤,同样尽快排除血肿也有助于降低血肿成分崩解产物以及其他炎症介质对周边缺血半暗区脑组织的继发性细胞毒性损伤和促水肿形成。也有学者认为高血压性脑出血的超早期手术由于血肿形成不稳定及微创手术往往难以直视下彻底止血而增加再出血风险,因而不主张超早期手术。而最近上海市联合17家医院按多中心、前瞻性、随机对照的原则进行高血压性脑出血治疗的临床研究,结果表明,高血压性脑出血患者手术时机选择在发病后7~24小时进行,其手术疗效较好,术后颅内再出血风险及全身并发症发生率较低,是最佳手术治疗窗[4]。这项研究结果为高血压性脑出血合理化、规范化的治疗提供了可靠的依据,可确切改善此类患者的预后。因此,实践EBM有助于临床神经外科医师及时修正失误,获得最佳治疗意见,从而不断提高技术水平。

此外,神经外科技术发展迅速,许多新技术、新疗法不断地被引入和使用。但如何评价一种疗法是否有效单纯依靠理论知识或实验结果是不够的,尚需要经过长期、大量临床实践检验来最终确定,以确保其临床疗效,避免因盲目滥用技术给患者造成不必要的伤害。例如近年来,相关的实验研究与临床观察结果表明盐酸钠洛酮对重型颅脑损伤有特殊的疗效,因而被引进于重型颅脑损伤的临床救治。但它是否具有确切的临床疗效,以及最佳用药剂量、周期及毒副作用如何等问题十分不明确,为此,中华神经外科学会成立了金尔伦全国多中心双盲临床研究课题组,严格按照循证医学的原理和方法,设计并开展了多中心、随机对照、大样本前瞻性临床研究。结果证实盐酸钠洛酮能显著降低重型颅脑损伤患者死亡率,提高患者格拉斯哥预后评分(Glasgow out-come scale,GOS)、语言功能评分和生活质量评分,而且未发现任何毒副作用[5]。这项研究结果为盐酸钠洛酮在神经外科临床应用提供了可靠的依据。因此,研究和实践EBM有助于临床神经技术的进步与发展。

2　神经外科医师实践循证医学的程序[6~8]神经外科医师实践EBM的程序:(1)首先根据具体患者及其病情提出临床问题;(2)根据问题收集有关可信性资料与证据;(3)严格评价现有的研究证据;(4)结合医师的临床经验和患者的特点和需要,选择有效、合理、实用和经济可行的证据应用于临床实践;(5)追踪和再评价临床决策的应用效果进行,总结经验,修正失误并寻找更好的方法,进一步完善证据并由此提高医师的临床技能和理论水平。尽管EBM在神经外科领域的应用才刚刚起步,但研究和推广EBM必将促进临床神经外科更好地发展和完善。神经外科医师必须学习EBM,实践EBM,才能跟上世界医学发展潮流,成为一名合格的临床医师。当然,提倡在神经外科开展EBM,并非对临床医师技能与经验的否认。EBM实践既重视个人临床经验,论文代写又强调采用现有的、最可靠的研究依据。优秀的临床医师应该既具有丰富的临床经验,又能依据现有国内外最可靠的相关依据来指导临床实践,二者不可或缺。

参考文献:

[1]　C/IC BYPASS STUDY GROUP.Failure of extracranial- in-tracranial arter bypass to reduce the risk of ischemic stroke[J].NEngl J Med,1985,313(19):1 191-1 200.

[2]　SHIOZAKI T, http://www.51lunwen.com/shenjing/ 　TO A,TANEDA M,et al.Little benefit frommild hypothermia therapy for severely head injured patients withlow intracranial pressure[J].J Neurosurg,1999,91(2):185-191.

[3]　SHIOZAKI T,HAYAKATA T,TANEDA M,,et

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