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关于颈部创伤的治疗体会

编辑:sx_houhong

2014-02-24

颈部创伤是耳鼻喉科常见的急症之一,通过一类病例的处理,本文谈谈颈部创伤的治疗体会。

颈部创伤是耳鼻喉科常见的急症之一。现将吉林省第四人民医院1991~2006年收治资料完整的185例患者的资料总结如下。

1 临床资料

本组185例患者中,男129例,女56例;年龄15~85岁。按创伤性质分为两大类:闭合性创伤16例,开放性创伤169例。

2 颈部创伤的原因

2.1 闭合性颈部创伤 表现为颈部皮肤完整,软组织、喉软骨、气管有不同程度的损伤。主要原因包括:拳头击打、农业机械绞轧或撞击、摔倒时颈前撞击钝物、骡马踢伤颈部等。

2.2 开放性颈部创伤 这类创伤颈部皮肤破损,软组织、喉软骨、气管及食管损伤。主要原因包括:刀具的切割、锐器的穿刺、枪伤、车祸伤、工矿、基建事故、犬咬伤等。

3 临床表现

3.1 闭和性颈部创伤 约占比例的6%,按创伤程度分为轻、中、重、严重四度:(1)轻度闭合性颈部创伤:颈部皮肤无破损,皮肤可见有轻度淤血或擦伤,喉功能无障碍;吞咽时喉头活动正常,咳痰无血迹;间接喉镜检查会厌、破裂及声带活动正常。(2)喉中度闭合性创伤:轻度呼吸困难,咳痰带少量血迹,轻度声音嘶哑;局部压痛,皮肤淤血,喉头无变形,声门下黏膜充血,有血迹,声带运动正常。症状可在5~7天内消失。(3)重度喉闭合性创伤:伤后立即声音嘶哑,轻度呼吸困难并有逐渐加重的趋势;咳血性分泌物。局部有压痛;喉头无变形,声带活动微弱;声门下黏膜下血肿,甲状软骨和环状软骨可有不同程度挤压,甚至移位。(4)严重闭合性颈部创伤:当时明显声音嘶哑,进行性呼吸困难,颈部软组织逐渐气肿明显,皮肤严重淤血,筋膜、肌肉不同程度挤压。甲状软骨和环状软骨及黏膜撕裂甚至移位。气管环与环状软骨下缘断裂;气管断端坠入纵隔。

3.2 开放性颈部创伤 表现为皮肤破裂,软组织、喉软骨、气管、食管、咽腔有不同程度的损伤:(1)轻度开放性颈部创伤:占全部病例的14%。创伤范围限于皮肤、皮下组织、筋膜和颈阔肌,未损伤到喉腔及咽腔,气管正常。无呼吸困难,发育正常。(2)中度开放性颈部创伤:约占全部病例的55%。颈部浅层肌肉损伤;甲状软骨和环状软骨割裂损伤到喉腔;舌骨上缘平面切割进入咽腔或伤及会厌软骨。无严重呼吸困难,局部创面有不同程度污染。(3)重度开放性颈部创伤:占全部病例的19%。损伤范围较广,程度较重,伤及深层肌肉,甲状软骨、环状软骨破碎,甲状腺损伤,会厌断离,食管前壁损伤。(4)严重开放性颈部创伤:占全部病例的5%。颈部软组织严重损伤,浅深层颈部肌肉割断,局部淤血严重,喉软骨破损严重,脱离、缺损,颈部血管损伤,由于严重大出血或重度窒息,抢救复苏者少。

4 颈部创伤的处理

颈部创伤的处理应把抢救生命放在首位,同时注意全身情况和局部形态。

4.1 紧急抢救 (1)止血:颈部血管丰富,对大的出血立即采取指压,找到活动出血点给予钳夹止血。(2)保持呼吸道通畅:造成呼吸道阻塞多为血液及分泌物误吸气管内或管腔塌陷。应立即吸引清除呼吸道内血液及分泌物,插入带夹的麻醉插管,防止血液下流。(3)输液,静脉输入辅助药物。

4.2 手术措施 (1)伤口的处理。除伤口污染严重外,均应早期清创缝合,缝合技术要求严格,想方设法保留所有黏膜及软骨碎片及游离片,尽量对合相应部位。做好适度大小的喉模安放和固定在喉腔内,以防喉狭窄。(2)气管切开。可起以下作用:①解除呼吸困难;②预防喉水肿及出血造成的窒息;③保证喉头的稳定利于伤口及喉腔创面愈合。(3)鼻饲。鼻饲不但能及时补充营养,更重要的是能使喉头得到充分稳定休息,有利于伤口创面的愈合。尤其是对合并食管损伤更为必要。(4)预防感染。因患者所受伤的场合地点不同,伤口都有不同程度的污染。早期用药预防感染非常重要,包括注射破伤风抗毒素及大量广谱抗生素。对于开放性喉、气管贯通伤患者,还应注意肺内感染。本组185例中有9例患者因抢救无效而死亡,有19例形成喉狭窄,而又二次行喉裂开喉模扩术而愈合后出院,但伴有不同程度的声音嘶哑。

5 体会

通过此类病例的处理,笔者体会:(1)要求对颈部解剖熟悉,才能对颈部的创伤处理得当,预后有利于喉功能恢复。创伤后将损伤的喉软骨骨折复位或妥善安放,损伤的喉腔黏膜缝合认真细致,放置好喉模,维持喉腔间隙,一般不会发生喉狭窄。全部病例中的13%后遗不同程度的喉狭窄;其中约有70%由于不熟悉局部解剖,造成误缝、复位错位、处置及操作不细致创面感染严重而引起。(2)根据病情以及是否出现呼吸障碍,选择气管切开术,保证呼吸道通畅,有利于伤口愈合和喉头的稳定休息。喉扩张时用以维持呼吸。气管套管应从伤口下方重新切开插入,原伤口直接放入气管套管是绝对禁忌。以往即有因从原伤口插管造成喉狭窄和气管黏膜及软骨坏死的教训。对病情较轻的病例,在严密观察下,不做预防性气管切开术的原则也是可以的。(3)喉头钝挫伤后一旦发生声门下血肿,应密切观察,如高热症状出现,应及时做喉裂开手术。在保留黏膜层下清除血块,局部创面放一些粉剂抗生素,再铺敷缝合黏膜。放置医生手套,内填塞碘仿纱条,3周后取出,防止喉狭窄。(4)在创伤愈合过程中,有的病例可见局部红肿反应逐渐加重,体温38 ℃以下,表示喉软骨有炎症出现,应给予及时彻底清理,静脉滴注抗生素加激素治疗可愈。

上述是笔者提供的颈部创伤的治疗体会的相关内容。

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