关于腹部手术后并发肺部感染的危险

将1996年8月～1997年12月间312例腹部手术病人分为肺部感染组(43例)和正常组(269例)。对12个可能的危险因素即年龄、肥胖、吸烟、原有呼吸道疾病、入院时白蛋白水平、术前住院时间、胃肠道手术、留置胃管、全麻病人、上腹部切口、术中失血量、手术时间等进行对比分析。其结果显示,腹部手术后肺部感染的危险因素为年龄≥65岁、肥胖、原有呼吸道疾病、上腹部切口、术中失血≥1 200 ml。预防措施为术前控制体重,进行胸部理疗,术中尽量减少失血。

关键词　腹部手术　肺部感染　危险因素

Dangerous factors of lungs infection after abdominal operation

Yang Yinghong,Lin Zongyi,Wang Jing.

Department of General Surgery,Department of sargery,Panzhihua Municipal Central Hospital,Sichuan 617067

Abstract：From December of 1996 to August of 1997,312 patients after abdominal operation were randomized into lungs infection group (43 cases) and normal group (269 cases).12 feasible dangerous factors (age,fat,smoke,preoperative diseases of respiratory tract,preoperative duration and level of albumin in hospital,gastroenteric operation,put stomach tulle,upside abdomen incision,bleeding amount in operation and operative period) were analyzed by comparison.The results disclosed that the dangerous factors include age≥65 years,fat,the diseases of respiratory tract,upside abdomed incision and the bleeding amount≥1 200 ml.We shall contral the patients body weight in preoperation,put chest physical therapy and try for reducing bleeding amount during operation in order to prevent the lungs infection.

Key works：Abdominal operation　Lungs infection　Dangerous factors

肺部感染是腹部手术后常见的并发症,肺部的感染延长了住院时间,增加了住院费用和死亡率,本文前瞻性分析了腹部手术后肺部感染的危险因素,提出了预防措施。

临床资料

一般资料:1996年8月～1997年12月间腹部手术病人312例,男173例,女139例,平均年龄44.5岁。腹股沟疝及腹腔镜胆囊切除的病人不包括在内。

肺部感染诊断标准:参照中华医学会呼吸学会制订的医院内获得性支气管炎-肺部感染诊断标准(试行草案)和Dilworth[1]关于腹部手术后肺部感染的积分式标准为:①口腔温度>38℃,并持续24小时以上;②术后发生咳嗽或原有咳嗽次数增加;③脓痰增多增浓;④肺部闻及湿?音;⑤胸片有新的浸润性改变;⑥白细胞>11×109/L。除第3条为3分外,其余各条均为1分,累积>4分诊断成立。病人有慢性支气管炎或慢性肺部疾病者归属于原有呼吸道疾病,体重指数(BMI)>30为肥胖。

统计学处理:用微机贮存和分析所得临床资料,统计学处理方法为卡方检验t检验、Cox模型。

结果:312例中有43例发生肺部感染,发生率为13.8%。用Cox模型对12个因素进行多因素分析(附表)。结果显示年龄、肥胖、原有呼吸道疾病、上腹部切口、术中失血为肺部感染危险因素。若将危险因素以年龄65岁,术中失血量为1 200 ml进行分组比较,则年龄≥65岁,失血量≥1 200 ml时,肺部感染的发生率显著高于相应组(P<0.05)。本组术后平均住院时间为10.8±4.5天,伴有肺部感染患者18.9天,无肺部感染患者住院时间9.3天。两者相比,有显著差异(P<0.05)。

附表　腹部手术后肺部感染的危险因素分析

因　　素 系　数 标准误 P值 危险度

单因素分析

年　龄 -0.708　　　 0.253 　　　0.013 0.645

肥　胖 1.016　　　 0.237 　　　<0.001 2.638

吸　烟 0.539　　　 0.208 　　　0.023 1.075

原有呼吸道疾病 0.429　　　 0.196 　　　0.031 1.027

入院时白蛋白水平 -0.174　　　 0.081 　　　0.024 0.953

术前住院时间 0.253　　　 0.147 　　　0.073 1.135

胃肠道手术 -0.482　　　 0.193 　　　0.015 0.673

留置胃管 0.058　　　 0.179 　　　0.782 0.941

全麻病人 0.346　　　 0.227 　　　0.146 1.307

上腹部切口 0.207　　　 0.048 　　　<0.001 1.328

术中失血量 0.937　　　 0.158 　　　<0.001 2.469

手术时间 -0.218　　　 0.165 　　　0.193 0.806

多因素分析

年　龄 -0.524　　　 0.226 　　　0.027 0.554

肥　胖 0.485　　　 0.173 　　　0.012 1.536

原有呼吸道疾病 0.410　　　 0.157 　　　0.026 1.102

上腹部切口 -0.492　　　 0.148 　　　0.003 0.645

术中失血量 0.573　　　 0.194 　　　0.008 1.681

讨论

文献报告腹部手术后肺部感染的发生率为5%～75%[1,2]。我们的术后肺部感染发生率为13.8%。肺部感染发生率差异较大,可能和各自采用的肺部感染诊断标准不一有关。我们采用的标准强调临床综合分析,更切合实际。

我们的研究结果显示腹部手术后肺部感染的危险因素为年龄≥65岁、肥胖、原有呼吸道疾病、上腹部切口、术中失血≥1200 ml。老年人随着年龄增加,免疫球蛋白水平和细胞免疫反应降低,同时老年人的呼吸肌力减弱,导致具有清除痰液作用的深吸气和咳嗽能力降低,加上术后多卧位,功能残气量减少,促使气道提早关闭,发生肺不张,易并发肺部感染。上腹部切口的病人易发生肺部感染与手术引起神经肌肉功能紊乱,膈肌功能受损导致肺活量降低,肺功能下降有关。

在危险因素中,术中失血≥1200 ml与肺部感染发生有显著关系。术中失血多则需补充大量血液,大量输血会引起免疫抑制。

原有呼吸道疾病和肥胖作为术后肺部感染的危险因素与文献报道一致[1,2]。我们未把肺功能测定作为可能的危险因素分析,因该组病例中有一部分病例属于急腹症和腹部外伤,对这些病例不可能进行肺功能测定。以往曾强调术前肺功能测定预测术后肺部并发症的价值,但近年认为其价值不如慢性支气管炎病史重要。

预防术后肺部感染的措施:(1)控制体重。当体重指数(BMI)>30时,肺部感染明显增加,对肥胖病人术前力争控制BMI<30。(2)术前胸部理疗。对原有呼吸道疾病患者术前进行胸部理疗,包括深呼吸操,用力呼气术,咳嗽运动等。胸部理疗虽未能减少术后肺不张的发生,但能防止肺不张继发感染[2]。(3)减少失血。术中对手术部位仔细解剖,尽量减少出血,如发生出血应及时控制,减少出血量。(4)其他。术后鼓励病人尽早下床活动,促进肺扩张,对营养不良的病人积极改善营养状况。

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