(一)看病贵——药品价格居高不下，各地药品价格不一致

医药价格问题事关民生大计，事关社会和谐公正。当前的医药价格过高，医疗改革没有“中立”的领导机构来管理，存在着投入不足、以药养医、流通不畅、广告泛滥等问题迫切需要解决。这是看小病大病老百姓对于药品价格的一些反应。可以看到，无论小病48.7%，还是大病65.7%都认为医药价格高的占多数、尤其是大病。这里涉及到一个概念：医药价格，包括医疗服务价格和药品价格。前面所说的都是药品价格，而生大病的时候，医疗服务价格就显得异常重要，手术费、检查费、仪器损耗等加在一起，就是一笔很庞大的数字。大病药品需要一段时间服用，所以百姓普遍对大病的药品价格抱怨更大，但这并不是说小病百姓基本满意，药品价格过高是百姓很大的一个反应。

丽水是浙江省最困难的市，在这一方面有集中的体现，将近80%的农民认为药价高，这代表大多数低收入农民的想法。有54.3%的人在使用药品中经济所占比重最大的是一般的非处方类药品，所以在希望药品降价问题中，非处方类药占据了46%。

为什么会形成药价居高不下的局面呢?

首先，以药养医的体制弊端[1]。医院直接经营药房这种“以药养医”的方式方便了制药方和医院之间的共谋，从而为抬高医药价格提供了温床。药品具有被动消费的特殊性，患者进行药品治疗所需药品的品种和数量由医生决定。医疗机构是药品销售的主渠道，80%以上的药品在医疗机构销售。多数医院药品销售收入占医院总收入的比例在50%左右，少的也占到了40%左右，个别医院达70%～80%。 其次，医疗服务供需双方的信息不对称[2]。因为医师相对于患者有天然的信息优势，这使得其有开大处方或诱导病人做过多检查的激励。再次，药品流通环节管理混乱[3]。药品流通环节过多，每个环节层层加价，这样一来，药品最终到了患者手中价格早已是出厂价格的几倍甚至几十倍。药品市场竞争激烈，监管不到位，药品和器材生产流通秩序混乱，药品批零环节中广泛存在的制药企业、“医药代表”和医院及医生之间的“灰色利益链”。在我们做访谈的期间，在这三个地区均有农民抱怨药价高，而且有药房、基层医疗机构、医院三者同一种药不同价的局面。这反映出药品价格管理混乱的问题，相关药监部门并没有做好工作。而且，甚至有相差100米路一盒“克痢莎胶囊”要相差1块钱的现象。最后，由于现在实行的医疗机构分类办法将民营医院置于不平等的竞争位置，存在劳动要素流动的壁垒[4]。医保定点的隐性歧视，政府的财政投入只用于公立医院，医疗市场缺乏有效的竞争压力是该问题的关键。

看病贵的负担是诸多因素造成的，包括“以药养医”的体制，过多的药品流通环节，医患之间的信息部对称以及医疗机构之间缺乏竞争，缺少严格的药品采购机制。笔者认为，不完善的药品供应体制是看病贵负担存在的根本原因。

(二)看病难

自2003年以来，看病难、看病贵成为中国医疗改革的最首先需要面对的困难，但经过政府近六年的医疗改革不断改进和各地居民生活的不断改善，浙江省在看病难这一方面的问题逐渐开始细化，其中主要表现在：总需求发生变化、总体结构投入失衡、绩效比不高。

1.总需求变化。关于总需求的变化主要表现在：新农合愿意加大参保率上升，总需求上涨;个人需求层次上涨，主要药品支出从常规药品的开始向保健品转换，农民开始更加注重预防工作。从丽水的实地访谈结果来看，人们更加关心的不是非处方药物和处方类药物的价格左右图的对照，加上农民在处方类药物上存在着信息的不对称和被动选择，居民更加希望国家对保健品市场加大改革，居民的医疗需求对于保健方面的占了75%左右。当前医疗改革尚处于推进阶段，不能完全满足不断增长的总量需求和层次提升需求。

2.总体投入结构失衡。关于总体结构失衡这方面，主要表现在供给体系碎片化，体制不衔接;城乡分配不均衡。体系碎片化是指当前农村医疗体制改革各地区在实施的过程中因体制和标准不同而出现的衔接不通畅，各地之间各自为政，呈现孤岛式、碎片化趋势。本小组的实地访谈了解到，浙江省目前的体制不衔接主要体现在流动人口和城乡报销的口径不一。其中流动人口主要表现在萧山，外省农民工的报销在体制衔接上还存在很大的缺口。绍兴方面主要体现在行政区域的严格界定，例如齐贤镇居民在绍兴市就无法享受到更加优惠的福利，医疗公共产品供给由政府的行政界定而不是由成本划定。这就是人为的区域碎片化。关于城乡分配不均衡，据《2008年中国卫生事业发展情况统计公报》中数据显示，2006年，全国卫生总费用达9 843亿元，城市卫生费用占卫生总费用67%，农村占33%。同年度，在全国13.14亿人口中，44%是城镇居民，56%是农村居民。城市人均卫生费用1 145元，农村人均卫生费用442元，城市是农村的2.6倍。笔者认为，在供给方面，农村的卫生医疗服务无论从数量上还是质量上都明显劣于城市。相较于丽水市市区和丽水市庆元县的医疗水平的支出我们同样可有效证明这一现实问题。

3.绩效比不高。关于农村医疗机构的投入绩效产出比的衡量，学者解垩在调查中发现，虽然有超过半数的农户知道乡镇卫生院的报销比率最高，但选择最能满足其医疗需求的医疗机构时，只有近三成的农户选择了乡镇卫生院。村级卫生所由于医生水平的制约，只能承担定点卖药功能。农民舍弃就近的乡村医疗机构而到县以上医疗机构就诊，提高了农民就医的成本，使低收入的农民即使参合也无法负担较高的住院费用[5]。这一点本小组实地调研中发现丽水和绍兴存在着相同的问题，很多农民即使参加了新农合的医疗保险，但其利用率相当低。