(五)年老体弱，脏器虚损致心阴、心阳不足，心脉瘀滞而成病。如肾阳不足，不能鼓舞、温煦心阳，心肾阳虚，阴寒痰饮乘于阳位，阻滞心脉而成心痛，即是张机“阳徽阴弦”之谓，亦是心痛的重要痛机之一。

总之冠心病(心绞痛、心肌梗塞)的病因，归纳起来有本虚，可分为阴、阳、气、血虚;实邪为痰、瘀、气滞、寒凝、湿阻。

亦即心脏阴阳气血亏损，痰浊、瘀血、气滞、寒凝、湿阻于心经或心络而发病。部份为七情、寒冷，各种原因引起的气血丧失，脏器亏损的影响而发生心绞痛，心肌梗塞。部份在无诱因安静休息时发作心痛，笔者认为是心经、心络的内环境已很差，即气虚、气滞、痰瘀重，不待诱因即可发痛，临床为难治。

一、心绞痛的辨治体会

(一)症状：心绞痛的部位常在膻中和胸膺，膻中部位相当于胸骨中下段，胸膺则包括了心前区，这与现代医学关于冠心病心绞痛“以胸骨的下段或中段之后最常见~和”少数胸骨的下段或上腹部“认识基本上是一致的。

心痛的性质，传统医学有记述及闷痛、刺痛、绞痛、灼痛之别。

疼痛位于不典型部位(如剑突下、下腹部、咽喉部等)，医学敎育网搜集整理这些部位与心无直接关系，但是通过经络与手少阴心经，手厥心包经相连，向背部放射则是手少阴心经与足少阴肾经的流注。足少阴肾经“其支者，以肺出，络心，即肾气从背而上治于心的缘故。

(二)舌脉

脉象：《金匮要略》指出“阳微阴弦，即胸痹而痛”“阳微”指正气虚，上焦心阳气不足，指寸口脉微或浮取微弱，“阴弦”指邪气实，为不通，不通则痛，指尺脉弦或沉取见弦脉，指下焦阴盛。临床上脉象多见弦脉(且弦脉部位多在寸尺脉)，徽脉、沉细、滑数、结代、涩脉等。

舌象：气滞血瘀者多见淡暗或紫暗舌、或有瘀斑，舌下脉络迂曲紫暗，痰浊湿浊中阻者见淡胖，舌边有齿印，化热者舌红苔薄黄腻。寒邪为犯、胸阳不宣或由气血不足，心脉失养所致者，舌多淡、苔白或白腻。

(三)辨胸痛的性质

闷痛：为临床最常见，闷重于痛，多与气滞，痰浊和心气不足有关，痰浊者可由阴雨雾湿重而诱发。

刺痛：固定不移，多为瘀血引起。

绞痛：疼痛如绞，遇寒则了，得冷则剧，常为阴寒内盛，乘于阳位。

灼痛：由火热所致，有火邪犯心，阴虚内热和湿郁化热之别。

根据病史、疼痛的性质，察色按脉，分清阴阳、虚实、寒热、表理。是本脏自病或他脏病累及，是自身病变或外邪七情等诱发，经笔者多年临床观察，本病以虚实挟杂者多，且虚多于实。在“扶正祛邪”原则指导下，先切除诱发、加重的因素，根治本身的病患。

祛邪以活血化瘀，温通心阳，豁痰通络，理气宽胸，化湿通络，清除痰热为主。

活血化瘀有血府逐瘀汤，药物有田七、丹参、红花、川芎等。

温通心阳有附子苡米散，药物有石菖、桂枝、附子、苏子、霍香等。

豁痰通络有栝萎薤白半夏汤等。药物有橘络、法夏、川贝、苍术等。

理气宽胸有四逆散等，药物有香附、瓜萎、枳壳等。

化湿通络可用平胃散或二陈汤加霍香、佩兰等。

清除痰热，方用小陷胸汤，黄连温胆汤等。

补虚主要是补阴、补阳(补肾)、补气、补血、补肝肾。

经多年临床观察和辨治，医学敎育网搜集整理心绞痛以虚为主，虚多实少，且以气虚，阳虚为主，气虚贯穿整个心病的任何证型，因血运行赖气的推动，任何血液、气机的停滞不通，虽有自身的病变，但与心气、元气的推动无力有关。笔者通过临床，将参用于各种症型，收到满意的效果，气虚者重用补气药，无气虚症者，轻用补气药。补气药中，参胜于北芪、参尤的长白山野山参、高丽参、美国野山花旗参为佳，次者为移山参，再者为边参、红参、晒参。野山参有大补元气作用，故效最佳。这改变的朱丹溪于《丹溪心法》中言：“痛甚者脉必伏，用附子之类，不可用参术”“诸痛不可补气”的治法之忌。参照临床及中山医科大学附属一医院丘瑞香等报告《人参对老年冠心病肾虚患者性激素双向调节的研究》，经几十例心绞痛患者治疗的临床观察，用了人参，生脉散未见加重了病情，反而见症状有所好转，这可能是冠心病引起痛者，为经气络脉不通，人参有补益元气、心气的作用，使气血的运行增力，部份痰浊瘀滞在气运行有力推动下得到畅通。故提出改变传统诸痛不可补气，痛甚者脉必伏，用温药附子之类，不可用参、术的治法之忌为心痛亦可补气，用参、术。中医认为阳统于阴，心本于肾，肾又为脉之根，气之根，所以补法以补肾入手。补阴常用生脉散、杞菊地黄丸，药物可选用龟板、熟地等;补阳可选用灸甘草汤，右归饮，同时要做到“补阴顾阳，补阳护阴”，阴阳兼顾的药物如山萸肉，菟丝子、淫羊霍、五味子等。补阳护阴的药物如当归、熟地、杞子、龙眼肉等。龙骨牡蛎摄纳精气有阴阳两补的作用。补肾阳以鹿茸尤佳，肉桂亦可，温阳以附子、桂枝。在补肾时，笔者常据心肾阴阳相互关系的情况，选用交泰丸交通心肾，并调节肉桂与川连的药量，以其使心肾的阴阳得已交通而达到平衡。合并血虚者，可用八珍汤加泽兰、益母草。虚则补其母，说明补养肝脏在心绞痛中有较重要的作用。药物选用生姜、艾叶、吴茱萸、地黄、首乌、女贞子。清。李潆《身经通考》“凡心脏得病，必先调肝肾二脏，肾者心之鬼，肝气通则心气和，肝气滞则心气乏，故心病先求于肝，是澄其源也。五脏有病，必先传其所胜，水能制火，则肾邪必传于心，故先制其肾，逐其邪，不能肾邪于心”，说明了补肝肾对心病所起的重要作用。至于出现厥脱证，阳脱时要回阳固脱，用四逆或参附龙牡汤、独参汤。喘证不能胜任体力劳动，多为气虚，宜重用人参。

附：姚╳╳，女，47岁，已婚，96年3月初诊，诉胸前区闷痛，感冷，伴见头晕，偶有四肢震颤，曾查心电图;窦性心律，心肌损害。询问病史，该患者为工人，每天晨起需露天作业，常淋雨露，感寒仍继续工作，查舌淡脉细弱，舌无瘀点瘀斑。前经医诊治，用温里散寒的仲景方附子苡米散加味症状反复，久而未愈。余考虚寒凝心络，在附子苡米散方基础上加入人参等药，处方附子5g、薏米15g、人参12g、桂枝8g、白芍12g、肉桂4g、麦冬10g、全瓜萎12g、地龙10g、鹿茸12g、龟板24g、川连2g，虽违前贤“诸痛不可补气”“痛甚者脉必伏、用温药附子之类，不可用参术”之训，但用药后症状好转，经服二十余剂，症状明显好转，发作次数显著减少，这可能是寒凝心络，气机阻滞，温里后寒虽散，但气滞未通，需用人参补气，推动血肪运行，即痛不可补但心痛亦可，这是补气法在心绞痛治疗中起作用的一个例子。

二、心肌梗塞的辨治体会

证候：临床表现多种多样，有合并症者更复杂，主要表现如下：