二、对全民医疗保险制度的几点思考

1.政府定位和责任。首先做一个比较，印度政府对医疗的投入虽然有限，但大多倾向于穷人，而中国政府投入虽然并不少，但是并没有平衡地区差异。近年来，中国的医疗支出持续增长，总医疗支出占GDP的比例从1998年的4.7%上涨到2003年的5.6%;而印度的医疗支出占GDP的比例却逐年下降，从1998年占GDP的5.2%下降到2003年的4.8%。在政府医疗支出方面，中国的政府医疗支出占总医疗支出的比例要高于印度，而中国的下降趋势要大一些。在个人医疗支出方面，中国的个人医疗支出占总医疗支出的比例要比印度低，但是上升趋势比印度明显。

中国政府在医疗方面的投入相对印度而言是较高的，然而，印度在世界卫生组织的绩效排名中，在资金筹资公正性方面能够排四十二至四十四位，原因是印度政府将有限的政府投入公平地补给最需要医疗服务的需方，卫生补贴和社会保障的主要受益人是贫困及弱势群体。而中国的政府投入和社会保险的对象主要是城镇居民，没有像印度那样的免费医疗系统。中国政府卫生支出的一半以上都投入城镇医疗保险，对医院的补贴也大多流入城市医院，越富裕的省份得到的有关医疗的财政转移支付越多，这些现象都造成高收入、城市居民、富裕地区在医疗卫生体制中受益越多。

笔者认为，建立中国全民医保的同时，政府还应该积极引导私人部门的合理介入，使其承担起相应的社会责任;政府还可以委托社会自治机构进行合法化管理，政府依法进行监督与管理。这些都是我们在理性分析国情和国际经验的基础上，今后制度设计中十分必要的参考依据。

2.各主管部门权限。目前，中国卫生、劳动保障等几个部门对医保都有相当权限的管理权，中间扯皮的现象在所难免。新农合、城镇居民医保和职工医保能否“三保合一”已经成为很多关注的问题。近年来，城镇退休职工异地无法使用医保等问题普遍存在，给群众生活带来了很多不便。特别是参保者在看病和报销时，会遇到相关部门中间扯皮现象，让一个部门来管理，问题就会得到解决。如果成立了统一的管理机构，卫生部门、劳动保障部门就不会出现交叉管理情况，医院里的医保信息化管理设备也不需要重复建设。这样，就理顺了医疗参保机制，保证了居民顺利就医[13]。

以加拿大为例，加拿大国家医疗保险由卫生行政部门主管，联邦政府卫生部及各省政府卫生部对卫生事业和医疗保险事业实行一体化管理。一方面，联邦政府承担的费用并不通过中央下拨预算，而是把个人联邦所得税的医疗保险基金按比例直接由省政府截留。另一方面，省卫生管理机构按规定对各省卫生事业进行调控与管理，省级卫生行政部门掌握着加拿大大部分卫生保健资源，因而在很大程度上控制着卫生服务的数量和质量。省级部门每年都与省医生协会进行谈判，制定医生所提供卫生服务的价格、固定资产支出水平及医院年度总额预算[14]。此外，加拿大医疗机构主要有大学医院和各省综合医院，地区医院以及社区医院这三种基本类型。尽管联邦政府所管理的医院也为政府所有，但被各地方政府单独列为一类[15]。针对中国的实际，界定各主管部门的权限对发展全民医疗保险制度意义重大。

3.制度设计公平性。公平就是讲个人和团体之间的差异尽可能地小，对每个人一视同仁，对待人们是无歧视和无差异的，这是笔者对公平的理解。2000年6月19日，世界卫生组织53届卫生大会发表了《2000年世界卫生报告——卫生系统：改善绩效》，全球191个成员国国家卫生系统的业绩做出量化评估后，对这些国家的卫生绩效进行了排名，中国在“财务负担公平性”方面，位居尼泊尔、越南之后，排名一百八十八位，倒数第四，与巴西，缅甸和塞拉利昂等国一起排在最后，被列为卫生系统“财务负担”最不公平的国家之一。不管这个统计结果用的是何种口径，我们都不难看出，中国的医疗保险制度的确在很大程度上有失公平。

在全民医保的制度设计时，要确立“建立和完善制度，制度覆盖人人;加快扩面，绝大多数人能够参保”的基本原则。确保制度低水平、广覆盖、保基本、多层次、可持续、社会化服务的有效实施。对于公平性而言，这里说的基本医疗保险的公平，不是缴费水平的公平，不是基本医疗服务的公平，也不是解除用人单位和个人责任的公平。

笔者认为，全民医保制度的公平性问题至少包括两个层面的意思：一是追求给付水平的公平;二是追求服务可及性的公平。全民医疗保险制度本身不仅可有效降低健康不公平问题的产生，极大提高公民利用医疗服务的可及性，又可以提高公民的疾病预防、维护健康的综合素质意识，改变传统的生活方式与价值观

念，培养文明、健康的生活方式，降低健康的危险因素，改变不文明的行为习惯，改善生活状况;反过来，健康状况的改善和公民综合素质的提高又会为经济发展与社会发展奠定社会基础。