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蓝洁瑛最后没钱看病，到底是为什么？香港不是免费医疗吗？

　　这个世界很奇怪，每一个地区的医疗改革似乎都处在“十字路口”，香港地区也不例外。一说到香港，大家就知道“免费医疗”，“政府主导”。实际上，香港并非免费医疗，政府需要拿出一般税收来补贴香港居民医疗费用，香港居民也需要在就诊中自己负担一部分费用；香港医疗服务体系也并非政府主导，公共医疗和私人医疗开支平分秋色。

　　2000年左右，人口结构和就医需求变化，逼得香港不得不做出另一种选择——进行市场化改革。

　　为了便于了解，我们先用最简练的一段文字回顾香港的医疗历史。香港的医疗始于殖民时期，在二战前就已经建立了较为完整的医疗体系，既有政府医院，也有慈善医院。在1941年至1945年日本统治期间，香港医疗设施遭到严重破坏，直到1950s香港医疗才恢复。1974年，香港医疗体系的基调形成。《香港医疗卫生服务的进一步发展》白皮书问世，修订后的医疗政策目标是——保障及促进整体的公众健康，以及确保向香港市民提供医疗及个人健康设施，特别是那些须依赖资助医疗服务的广大市民。

　　公私营协作良好，也算一段金玉良缘

　　香港的医疗公共政策一直都以“确保不会有市民因为经济困难得不到适当的医疗服务”为宗旨。所以，香港政府从一般税收中拨付公共医疗支出，没有任何社会保险承担风险。在世界其他地区，英国等福利国家也如此。

　　香港给香港市民提供公共医疗补贴，非市民在香港公立医院就医，医疗花费虽然是医疗服务的成本价格，但价格有可能是前者的好几倍。举个例子，香港公共医疗急诊服务部分，每次服务香港市民只需要自付100$，非香港市民需要自付990$，由于政府补贴，香港市民只需要自付100$，非香港市民支出的部分是医管局基于成本核算而开支的成本价格，利润率很低。值得注意的是，香港市民在公共医疗服务方面的待遇是平等的，不会因为身份不同，自付比例不同。

　　尽管政府对公共医疗进行了大量补助，但从体系看，香港医疗系统是公私营并行的，只是公营和私营承担的功能不同。在香港，我们也见不到政府主导、市场主导的字样，只能见到公营和私营之分。截至目前，香港公共医疗服务开支和私人医疗服务开支几乎是对半儿开。香港卫生署数据显示，2011年~2012年，医疗卫生总开支中，公共医疗卫生开支占48.3%，私人医疗卫生开支占51.7%。

　　公营医疗机构承担了大部分住院服务。2014年12月，香港《自愿医保咨询文件》指出，香港约88%的住院服务由公立医院提供，约27400张病床，占全港病床总数约88%。

　　私人开业机构则承担了多数基层医疗服务。2010年12月公布的《基层医疗发展策略文件》指出，“约有7成门诊服务由私人基层医疗专业人员提供，诊费主要由有负担能力的市民自付”。卫生署《卫生医疗服务人力资源统计》显示，截至2012年，香港有48.3%的注册医生在私人医疗机构工作，受雇于私营医疗机构的医生数量已从2007年起超过医院管理局。这里强调一下，香港医疗体系里没有什么多点执业和自由执业之分，可以说每个合格的医生都是有开业资格的，开业资格并不附庸于医院。香港基层医疗服务，绝大多数仰赖这些独立执业的全科医生。

　　香港私人基层医疗一直发展都很好，而住院为主的公营医疗服务体系却开始面临严重的挑战。我们先来看看，公营医疗服务体系如何管理的。

　　公营医疗机构的法定大管家：医管局

　　在香港公私营协作体系中，香港医管局在公营体系发挥了重要的作用。医管局的成立，也奠定了当今香港医疗服务结构的根基。它是管理公营医疗机构的金主。就像一个bigfirm，它是一个依法成立的法定机构，而不是一个行政机构。

　　为什么说医管局像一个公司呢？举个例子，香港公立医院的医护人员都是由医管局聘用的（而不是医院自己聘用），医管局负责制定一系列的职业发展规划、人力资源规划以及薪酬福利。比如，香港的顾问医生、副顾问医生、驻院医生都是医管局赋予医生的岗位。医管局的雇员已经超过7万人，共拥有27440张病床，香港每千人拥有4张公立医院床位。

　　“医管局是公营医院出资人的代表”——在香港官方文件上没有见到类似和所有制有关的定义。香港的公营医院虽然是政府举办和管理公立医院，但公营医院的公共性质非常突出，很少强调所有制归属：公营医院是可以接受社会捐赠的，甚至在法律的框架下可以与私营医疗机构合作。而大陆的公立医院实际上是官办医院，强调所有制归属，医院不能接受捐赠，如果公私部门合作，这会被视为违反医院所有制性质（公有制）的行为。

　　医管局管理医院可不是随心所欲，甚至它的设立都有法可依。该局根据《医院管理局条例》于1990年成立，自1991年12月起负责管理全香港公立医院及相关医疗服务，通过“食物及卫生局”向香港特别行政区政府负责，而“食物及卫生局”则负责制定医疗政策和监督医管局的工作。

　　《医院管理局条例》可以说是管理医院的基石。该法共24条，除了明确医管局的管理框架，还明确了盈余资金投资、医院服务收费、免税、医院是公共场所等关键问题。整个香港是法治社会，和医疗服务体系密切相关的法律有《抗生素条例》、《危险药物条例》、《诊疗所条例》、《医生注册条例》、《医院管理局条例》、《药典条例》等30部法律。

　　现在，医管局管理着42间公立医院和医疗机构，47间专科门诊和73间普通门诊。这些医院和医疗机构又分为7个联网。在每个联网体系内，患者发病、治疗、辽阳、康复、出院后的小区护理都可以得到连续性的服务。这7个联网分别是：港岛东联网、港岛西联网、九龙中联网、九龙东联网、九龙西联网、新界东联网、新界西联网。

　　香港医管局管理架构非常复杂。香港医管局下分为：医院管理局大会、大会下的委员会、医院管治委员会和区域咨询委员会。其中，医院管理局大会根据《医院管理局条例》设立的，成员由香港特别行政区行政长官任命，大会每年约召开12次正式会议，如有需要亦会召开特别会议。大会下设11个委员会，分别是：审计及风险管理委员会、紧急应变策导委员会、行政委员会、财务委员会、人力资源委员会、信息科技服务管治委员会、中央投标委员会、医疗服务发展委员会、公众投诉委员会、职员上诉委员会及支持服务发展委员会。香港医管局下设有慈善基金，用来接收社会的捐助，基金于1996年成立。2013年~2014年全年，基金收入总额67,708,745港币。如果医管局要募集慈善捐款，它就需要通过慈善基金运作。

　　在香港医管局的世界里，政府的财政拨款非常重要。每年，医管局都会做出预算开支用于公营医院运行。政府则从每年的一般税收中拨款给医管局，在很长一段时间，这种财政拨款方式一直是香港公营医疗的生存模式。

　　财政钱袋子不够花怎么办呢

　　看上去，财政负担公共医疗，刚开始一切都很好，公平、可及。可是大家渐渐发现一些严重的问题：不知从什么时候起，公营医疗机构里老年人和慢病患者花去了大量医疗费用，财政医疗负担加重；同时，就医需求增加，轮候时间变长。而医务人员的工作压力变大，职业生存环境恶劣，医务人员流失严重。

　　公共医疗财政负担的加重是有数据说明的。卫生署历史数据显示，1989年~2000年这段时间，政府公共医疗开支一直是上升的。香港政府在医疗领域的开支不断加大，从2007年到2014年，香港政府在医疗领域的开支从320亿元增加到520亿元，公共医疗开支现占政府经常开支总额约17%。预计到2025年，香港公共医疗开支将达到1270亿元。2015年，香港医管局大会文件记录显示，该局2015年预算为542亿元，比2014年增加3%（单位均为港币）。

　　2000年左右，香港人口结构逐渐开始发生变化，老龄化加剧，慢病患者激增。香港2014年施政纲领预计，香港65岁及以上的老人数将由2012年的102万人（占人口的14%），大幅上升至2041年的256万人（占人口的30%）。另外，疾病谱的变化也是医疗负担增加的原因，香港所有死亡人数中，约有2/3是死于慢性疾病，例如高血压、心脏病、糖尿病以及慢性呼吸系统疾病。加上医学技术不断发展，医疗成本上升。

　　这些意味着什么呢？我们先来算算医疗负担这笔账。2008年，香港劳动力人口与老年人的比例是6：1，香港政府预计，10年后这一比例将变成5：1，20年后将3：1。这意味着，老龄化社会里，能够分担医疗费用的年轻人越来越少，后果是人均医疗负担加重。如果政府继续依靠一般税收出资公共医疗服务，居民的税收压力将相当大。香港政府预计，到2033年，当地公共医疗开支会比2008年时增加4倍，但国民生产总值只增长不足两倍，人均医疗开支增长高于人均生产总值增长，个人医疗费用增加将快于工资增加。

　　香港医疗系统市场改革和融资改革

　　改革势在必行。这时候，最紧急的事情是怎么保证医疗体系可持续发展。明显，无论是从经济发展角度还是从需求角度，单靠过去财政，政府是无力承担的。这个痛点正是香港医疗改革的动力。

　　正如香港政府自己反思的：“香港医疗改革目的是检讨公共医疗系统的服务模式，并制定融资方案。改革的主要重点是加强公营及私营医疗机构合作，以解决公共医疗需求与资源严重不足的矛盾。”

　　2008年3月，针对上述问题，香港政府发表了《掌握健康掌握人生》的第一阶段医疗改革公众书，提出了医疗体统可持续发展的3项建议：

　　第一是服务改革：改变现时以医院护理为主的服务模式，更着重基层医疗服务，特别是预防性护理，藉以改善整体市民的健康，以及减少对处于下游的住院服务的需要。医疗服务改革具体有4项：加强基层医疗服务，推动公私营医疗合作，发展电子病历互通记录，强化公共医疗安全网。

　　第二是市场改革：改变现时医院护理主要由公营界别（也就是公立医院）提供的市场架构，以期为市民提供更多选择，促进善用医疗资源，提升公私营医疗界别的整体效率。

　　第三是融资改革：改变现行的医疗融资安排，在现有融资来源以外引入辅助融资，藉以提升医疗系统的持续发展能力和配合服务及市场改革。针对融资改革，香港政府提出了6项辅助融资方案，包括：强制社会医疗保障、用者自付费用（提高自付费用）、医疗储蓄户口、自愿私人医疗保险、强制私人医疗保险、个人健康储蓄账户（强制性储蓄及保险）。

　　上述融资计划在市民中存在争议，2010年，香港政府接着又发表了题为《医保计划由我抉择》的第二阶段公众咨询，提出自愿医保计划，为有能力和愿意使用私营医疗服务的人士提供更多选择。其实，香港在1990s就打算融资，计划调整医疗体系内公营和私营的比重，包括增加公营医院的服务收费，建立医疗储蓄制度、建立社会保障制度，但因香港市民的反对，这些改革措施并未实施。

　　香港公私营医疗正在有序地推开

　　2010年第二阶段公众咨询以后，香港进一步推动了公私营医疗服务的协作，最典型的就是公营医疗机构为患者购买基层医疗服务。

　　举个栗子，香港透过“天水围”基层医疗合作计划，为需要接受“公营医院普通科门诊诊所”服务的特定病人购买私人基层医疗服务，推行公私营慢性疾病共同护理计划，为公营医院后期肾病患者购买私营血液透析中心服务，以及推行白内障手术计划，为在公立医院轮候进行白内障手术病人提供部分资助，以便他们在私营基层医疗机构接受治疗。这个实验在2014年扩大到3个地区，2015年将在其余15个地区推开。

　　香港从2009年1月1日开始，推行“长者医疗券试验计划”。这个试验计划为期3年，为每位70岁或以上的老人提供每年5张面值50元的医疗券，以资助他们使用私营基层医疗服务的部分费用，推行“钱跟病人走”的概念。长者医疗券试验计划还在进行，每年资助金额不断上升，2014年，长者医疗券的每年金额由1000元增加至2000元（单位均为港币）。

　　除此之外，香港进一步发展私家医院，在黄竹坑、将军澳、大埔及大屿山这四个地方，为私家医院预留了土地。为了保证私家医院收费透明，香港政府规定须以套餐式收费(当中应涵盖医生费用、住院费用、诊断程序、外科手术等)提供一定数量的服务。当然，为了应对医疗需求，对公立医疗资源进行了扩充，兴建天水围医院和香港儿童医院、扩建基督教联合医院，以及重建广华医院和玛丽医院。

　　在2008年的改革方案中，香港计划在2013-2014年建立电子健康记录互通平台，连接所有公立医院和私家医院。2015年，香港将继续推行第一阶段电子健康记录计划，建立一个涵盖全港、以病人为本的系统。该系统有助公私营医疗服务提供者上传、浏览、获得电子健康记录，立法会通过《电子健康纪录互通系统条例草案》后，系统即可推出。

　　市场化是大势所趋，天下没有免费午餐

　　香港在公营医院体系引入内部市场化改革无疑是明智的。在大陆，有人（一些公立医院工作者）指责市场化就是卖医院，显然是偷换概念。

　　很多计划经济学者都说：“我们要加大公立医院投入！香港是免费医疗！”其实，大陆所呼吁的免费医疗、加大投入，恰恰是香港头疼的地方——单靠一般税收，财政投入无法满足公共医疗需求。

　　从香港的医疗改革历程，我们不难发现，这样的呼声并不符合它发展实际，也不符合大陆的发展实际。香港是在老龄化背景下做出的市场化选择，大陆当下面临的挑战与香港并无不同中——老年病人增加，慢病负担严重，劳动力减少，征税压力大，医疗技术进步下医疗成本大幅增加。

　　天下没有免费的午餐。如果想免费，就要提高劳动力的赋税，纳税人等候公共医疗资源的时间也会越来越长。显然，当医疗体系效率低下已经影响公平、可及的时候，市场化改革是必然的。

　　对于一个经济体来说，公共医疗费用的分担无非分为3个部分：政府、社会和个人，只是谁多、谁少的问题，其实就是钱从哪儿来的问题。香港医疗改革中多次提及融资问题，在政府财政投入之外，引入社会筹资（自愿医保）。但大陆把financing一词翻译为政府补偿，让人一看就觉得，这是天生让公立医院自负盈亏吗？

　　【1】1894年，香港暴发了严重的鼠疫，当时香港的医疗体制不能大规模应对疫情，政府医疗机构的医护人员不足、人手短缺。鼠疫风波过后，香港政府开始调查医疗机构的架构和人手分配，训练医护人员。

　　【2】1858年，香港性病医院的创办。1872年，在一些华人领袖的支持下，东华医院兴建，成为全港第一间私人慈善医院。1897年，政府在临时天花医院的旧址上建立了一个附属于国家医院的产科部。1922年赞育医院的成立，该医院最先由华人西区公立医局管理，1934年作为礼物转交给政府。1925年，香港在九龙创办了九龙医院，按照政府规划这是一家有500张病床的综合医院。1937年玛丽医院建立，拥有床位546张。

　　【3】香港政府于1938年把位于荔枝角一家旧监狱的下层改建为一家拥有300张病床的救济医院。同年，在政府的资助下，广华医院增设能够容纳200位病人的四个临时帐篷病房。1939年，政府批准在四个难民营分别设置临时棚屋医院。根据政府报告，这些临时棚屋大概总共有80张病床，而且颇受难民欢迎。

　　【4】1857年，香港颁布了《传染病条例》，1910年颁布了《助产士条例》，1936年香港颁布了《护理院和留产院注册条例》。早期，香港已经有了两部法律。

　　【5】1964年，香港政府发布了《香港医疗服务发展》白皮书，该白皮书公布了政府的医疗政策，“直接或间接向不能从其他途径获得医疗服务的广大市民提供低廉或免费的医疗及个人健康服务”。1974年，《香港医疗卫生服务的进一步发展》白皮书问世，修订后的医疗政策目标是“保障及促进整体的公众健康，以及确保向香港市民提供医疗及个人健康设施，特别是那些须依赖资助医疗服务的广大市民”。1985年发布顾问报告书《医院提供的医疗服务》，建议当局设立独立管理的医院制度、收回医院服务的成本、增设较高级的病房(乙级病床)等，继而研究成立脱离政府框架和公务员体系的医院管理局，接管公营医疗服务。1989年，临时医院管理局发表报告，提出收回医院服务成本15％至20％的建议。次年，《人人健康展望将来：基层健康服务工作小组报告》出台，重申政府医疗卫生政策，“不应有人因缺乏金钱而不能获得适当的医疗治理”。同年12月，医院管理局成立，成为政府以外的第二个最大的公营机构。1991年12月起，医管局负责管理全港公立医院及相关的医疗服务，并透过食物及卫生局局长向香港特别行政区政府负责。