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充血性心力衰竭：第十四章
一、病因
1.心血管因素 当心脏发生心肌病损或长期负荷过重，心肌收缩逐步减退。先天性心脏病引起者最多见;心肌炎;梗阻性病变。
2.非心血管因素 呼吸系统疾病、泌尿系统疾病、严重贫血、维生素B1缺乏、酸中毒等
3.常见诱因 急性感染、输液过量或过快、手术、严重失血及各种心律失常等
小儿心功能分级：
I级：仅有心脏病体征，无症状，活动不受限，心功能代偿;
Ⅱ级：活动量大时出现症状，活动轻度受限;
Ⅲ级：活动稍多即出现症状，活动明显受限;
Ⅳ级：安静休息时也有症状，活动完全受限。
二、临床表现
1.年长儿心衰的临床表现与成人相似，小儿全心衰较多见。
表现：心率快、呼吸急促、烦躁不安、面色发灰或发绀、肝脏迅速增大等。
体检：可见肤色苍白，颈静脉怒张，心脏扩大，心率过速，心音低钝、有奔马律，呼吸急促，重者端坐呼吸，肺底可闻及湿哕音，肝大有压痛，肝-颈静脉回流征阳性。
2.婴幼儿心衰 常见症状为喂养困难，烦躁多汗，哭声低弱，肝增大达肋下3cm以上，颈静脉怒张、水肿和肺部罗音不明显。
诊断指标：
①安静时心率增快，婴儿>180次/分，幼儿>160次/分
②呼吸困难：青紫突然加重，安静时呼吸>60次/分
③肝大超过肋缘下3cm
④心音明显低钝，或出现奔马律。
⑤突然烦躁不安，面色苍白或发灰，而不能用原有疾病解释。
⑥尿少、下肢浮肿，已除外营养不良、肾炎、维生素B;缺乏等原因所造成者
上述前四项为临床诊断的主要指征。尚可结合其它几项以及1～2项辅助检查进行综合分析。
三、辅助检查
①胸部 X线检查
②心电图检查
③超声心动图检查
四、治疗原则
采取综合措施，除吸氧、镇静外，应用速效强心苷制剂的同时应用快速强效利尿剂及血管扩张剂，积极祛除病因及诱因，并给予促进心肌代谢的药物。
1.卧床休息
2.强心甙的应用 地高辛最常用，还可选用毛花甙丙静注。
3.利尿剂合理应用 速尿间歇给药
4.其他药物
血管扩张剂 可减轻心脏的前、后负荷，如硝普钠等
四、治疗原则
1.病因治疗;防治感染
2.改善呼吸功能、保持呼吸道畅通，正确给氧，选择性应用呼吸兴奋剂
3.纠正酸碱失衡及电解质紊乱
4.维持心、脑、肾、肺功能
2．提高活动耐力
①加强日常生活护理，少食多餐;尽量避免激动和情绪紧张;
②吸氧，急性肺水肿患儿吸氧时可用20%-30%的乙醇湿化;
③根据心功能分级安排不同的休息，心功能Ⅱ级者应增加休息时间，但可起床在室内做轻微体力活动;Ⅲ级者应限制活动，增加卧床时间;Ⅳ级者应绝对卧床休息。随着心功能的恢复逐步增加活动量。
3．控制钠、水入量
4.预防强心甙中毒，注意：
①给药前：若静脉注射，配药时须用lml注射器准确抽取药液，再以葡萄糖液稀释，注射前数脉率或心率;
②给药时：注射速度要慢(不少于5分钟)，密切观察患儿脉搏变化;不能与其他药液混合注射;
③给药后：用药后1一2小时要监测患儿心率和心律，并注意心力衰竭表现是否改善;
④用药期间：需补钾;暂停进食钙含量高的食物;密切观察患儿有无中毒表现，若发现应及时报告医生，并备好钾盐、阿托品、苯妥英钠、利多卡因等药物，按医嘱应用。
5.健康指导
例：一6kg男婴，发生心衰时输液速度应控制在：
A.5滴/分以下
B.7-8滴/分
C.10滴/分
D.10-15滴/分
E.20滴/分
参考答案解析：B
心衰患儿，为减轻心负荷，应避免患儿用力，尽量减少刺激，必要时应用镇静药物，输液速度宜慢，一般每小时<5ml/kg。该患儿体重6kg，1ml液体大约是15滴，计算每小时输入的液量应少于450滴，因此每分钟大约为7-8滴。
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