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第六节 肝功能不全患者用药
一、肝功能不全时药动学和药效学特点
(一)肝功能不全时的药动学
一般来说，不同程度的肝功能损害时，药动学均有不同程度的改变。主要的改变是药物的吸收、体内分布及代谢清除。
1.对药物吸收的影响 肝脏疾病时，可出现肝内血流阻力增加，门静脉高压，肝内外的门体分流以及肝实质损害，肝脏内在清除率下降。内源性的缩血管活性物质在肝内灭活减少，影响高摄取药即流速限定药物的摄取比率，药物不能有效地经过肝脏的首关作用，使主要在肝脏内代谢清除的药物生物利用度提高，同时体内血药浓度明显增高而影响药物的作用，而药物的不良反应发生率也可能升高。
2.对药物在体内分布的影响 药物在体内的分布主要通过与血浆蛋白结合而转运。药物的血浆蛋白结合率主要与血浆蛋白浓度减少程度密切相关，血浆中与药物结合的蛋白质主要是白蛋白、脂蛋白和酸性α—糖蛋白。酸性药物主要与白蛋白结合，碱性药物主要与脂蛋白和酸性糖蛋白结合。在肝脏疾病时，肝脏的蛋白合成功能减退，血浆中白蛋白浓度下降，使药物的血浆蛋白结合率下降，血中结合型药物减少，而游离型药物增加，虽然血药浓度测定可能在正常范围，但具有活性的游离型药物浓度增加，使该药物的作用加强，同时不良反应也可能相应增加，尤其对于蛋白结合率高的药物，其影响更为显著。
3.对药物代谢的影响
在肝脏疾病时，口服阿司匹林、普萘洛尔等血药浓度上升，生物利用度增强。某些需要在体内代谢后才具有药理活性的前体药如可待因、依那普利、环磷酰氨等药理效应也降低。
(二)肝功能损害时的药效学改变
药理效应可表现为增强或减弱
二.肝功能不全患者用药原则
1明确诊断，合理选药
2避免或减少使用对肝脏毒性大的药物
3意药物相互作用，特别应避免肝毒性的药物合用
4.肝功能不全而肾功能正常的病人可选用对肝毒性小，并且从肾脏排泄的药物
5.初始用药宜小剂量，必要时进行TDM，做到给药方案个体化
6.定期检查肝功能，及时调整治疗方案
三.肝病患者慎用的药物
代谢性药肝：氯丙嗪、三环类抗抑郁药、抗癫痫药、抗菌药、巴比妥类、抗甲状腺药等
急性实质性药肝：对乙酰氨基酚等
药物引起的脂肪肝：异烟肼等
慢性实质性药肝：甲基多巴等
药物引起的胆管病变-硬化性胆管炎 氟脲嘧啶
药物引起的肝血管病变：口服避孕药等
肝脏肿瘤：口服避孕药等