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第九节 结核病
一、结核病的概述与流行病学趋势
(一)结核分枝杆菌的概述
结核菌属于放线菌目分枝杆菌科的分枝杆菌属，其中引起人类结核病的主要为人型结核菌。结核菌为需氧菌，镜检呈细长、略弯的杆菌。对外界抵抗力较强，在阴湿处能生存5个月以上;但在阳光下曝晒2小时、5%～12%甲酚皂溶液接触2～12小时、70%乙醇接触2分钟或煮沸1分钟即可被杀灭。最简便的灭菌方法是直接焚毁带有病菌的痰纸。
由于在药物联合治疗中的差错、药品剂量不足、用药不规则、中断治疗或过早停药等，均可导致细菌耐药。发生耐药的后果必然是近期治疗失败或远期复发。因此，避免与克服细菌耐药，是结核病化学治疗成功的关键。
(二)结核病的感染途径
呼吸道感染是肺结核的主要感染途径，飞沫感染为最常见的方式。健康人吸人患者在咳嗽、 打嚏时喷出的飞沫而受感染。感染的次要途径是经消化道进人体内。少量、毒力弱的结核菌多能被人体免疫防御机制所杀灭。当受大量毒力强的结核菌侵袭而机体免疫力不足时，感染后才能发病。其他感染途径如经皮肤、泌尿生殖系统等，均较少见。
二、结核病的临床表现
典型肺结核起病缓慢，病程较长，有低热、倦怠、食欲缺乏、咳嗽及少量咯血。
(一)全身症状
表现为午后低热、乏力、食欲减退、消瘦、盗汗等。若肺部病灶进展播散，常呈不规则高热。妇女可有月经失调或闭经。
(二)呼吸系统症状
通常为干咳或有少量黏液痰，继发感染时，痰呈黏液脓性。约1/3患者有不同程度咯血，痰中带血多因炎性病灶的毛细血管扩张所致;中等量以上咯血，则与小血管损伤或来自空洞的血管破裂有关。咯血后常有低热，可能因小支气管内残留血块吸收或阻塞支气管引起的感染所致;若发热持续不退，则应考虑结核病灶播散。有时硬结钙化的结核病灶可因机械性损伤血管，或合并支气管扩张而咯血。大咯血时可发生失血性休克;偶因血块阻塞大气道引起窒息。此时患者极度烦躁、心情紧张、挣扎坐起、胸闷气促、发绀，应立即进行抢救。
病灶炎症累及壁层及胸膜时，相应胸壁有刺痛，一般多不剧烈，随呼吸及咳嗽而加重。慢性重症肺结核时，呼吸功能减退，常出现渐进性呼吸困难，甚至缺氧发绀。若并发气胸或大量胸腔积液，则呼吸困难症状尤为严重。
三、结核病的治疗
抗结核化学药物治疗对控制结核病起着决定性作用，合理化疗可使病灶内结核分枝杆菌消灭，最终达到痊愈;休息与营养疗法也具有辅助作用。
(一)抗结核化学药物治疗
化疗的目的在于缩短传染期、降低死亡率、感染率及患病率。对每个具体患者，则为达到临床及生物学治愈的主要措施。其目标是：①在最短的时问内使痰菌转阴，减少结核病的传播;②防止耐药菌株的产生;③达到完全治愈，避免结核复发。
活动性肺结核是化疗的主要适应证，对硬结已久的病灶则不需化疗。至于部分硬结、痰菌阴性者，可观察一阶段，若X线病灶无活动表现，痰菌仍阴性，又无明显结核毒性症状，亦不必化疗。
(二)结核病化学治疗的三大作用
1.早期杀菌活性(early bactel~cidal activity，EBA) 迅速杀伤结核菌，最大限度降低传染性，主要品种有异烟肼(INH)、利福平(RFP)、链霉素(sM)、乙胺丁醇(EMB)等。
2.灭菌活性 消灭组织内(包括细胞内)的持留菌，最大限度地减少复发，主要品种有利福平(RFP)、吡嗪酰胺(PZA)、异烟肼(INH)等。
3.防止耐药 防止获得性耐药变异菌的出现。主要有INH、RFP、EMB等。
(三)化疗方案
1初治方案
初治涂阳病例，不论其培养是否为阳性，均可用以异烟肼(H)、利福平(R)及吡嗪酰胺(z)组合为基础的6个月短程化疗方案。
(1) 前2个月强化期用链霉素(或乙胺丁醇)、异烟肼、利福平及吡嗪酰胺，一日1次;后4个月继续用异烟肼及利福平，一日1次，以2S(E)HRZ/4HR表示。
(2)亦可在巩固期隔日用药(即每周用药3次)以2S(E)HRZ/4H3R3
(3)亦可全程间歇用药，以2S3(E3)H3R3Z3/4H3R3表示。
(4)强化期用异烟肼、链霉素及对氨基水杨酸钠(或乙胺丁醇)，巩固期用2种药10个月，以2HSP(E)/10HP(E)表示。
(5)强化期1个月用异烟肼、链霉素，巩固期11个月每周用药2次，以1Hs/11H2S2表示。
以上(1) (2) (3)为短程，(4) (5)为标准方案。若条件许可，尽量使用短程化疗方案。
2复治方案
根据患者以往用药情况，选择过去未用过的或很少用过的，或曾规则联合使用过的药物另订方案，联合两种或两种以上敏感药物。
(三)对症治疗
1.毒性症状 卧床休息，尽早使用抗结核药。症状严重可在使用抗结核药同时加用肾上腺皮质激素。
2.咯血 少量咯血，用喷托维林、可待因、卡巴克络(安络血)等;中等或大量咯血，用垂体后叶素。该药尚可收缩子宫及平滑肌，忌用于高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病患者及孕妇;若咯血量过多，可酌情输血。
3.手术治疗
四、抗结核药的合理应用
1.结核病的药物治疗原则;“早期、联合、适量、规律和全程” 。
2.采用全程督导服药，提高用药依从性。
3.提倡联合用药。治疗结核病至少应同时使用3种药物。至于四联、六联或八联治疗则 取决于疾病的严重程度、既往用药史和结核分枝杆菌对药物的敏感性。对抗结核药疗效较差者，亦可将氨硫脲、氧氟沙星或左氧氟沙星作为联合用药之一。
4.近年WHO推荐推广短程疗法，一般初始2个月为强化期，应用异烟肼、利福平、链霉素和吡嗪酰胺等4种强力杀菌药，后4个月以利福平和异烟肼巩固;复治病例强化期加用乙胺丁 醇，但巩固期长。利福平的抗菌效能强，与其他抗结核药之问无交叉耐药性;与异烟肼联合应用呈互补作用。短程(6～9个月)疗法适用于单纯性结核病初治病例，一般采用三联甚至四联。常用者为利福平、异烟肼，其他用药有链霉素、乙胺丁醇或吡嗪酰胺。短程疗法的优点是：④近期疗效好，6个月后痰菌可全部转为阴性;②远期随访其复发率与长程疗法2年相仿;③用药量少、毒性反应轻。
5.长程疗法和间歇疗法。短程应用链霉素、异烟肼和对氨基水杨酸等联合用药后，常不能获痊愈，而长程治疗不良反应多，费用昂贵，患者难以坚持完成全程。可采用短程强化阶段一日用药，而巩固阶段改为间歇疗法。即一周用药1～2次，链霉素与对氨基水杨酸毒性较强，剂量不宜加大，但利福平、异烟肼和乙胺丁醇可加大剂量。其疗效与长程疗法相同。
6.选药不当、不规则治疗或细菌产生耐药性均会导致初治失败而需复治。对以往未用利福平和乙胺丁醇者，最好以两药与异烟肼联合进行复治，疗程需18～24个月。若选用其他二线药，应注意药物的不良反应。
7.最大限度地防止耐药菌株的产生是治疗成功的关键，WHO对耐药性的分类及定义主要有：①单耐药，DST证明分离菌株对1种一线药物耐药;②多耐药.DST证明分离菌株对多种一线药耐药，不包括同时耐HR者;③耐多药，DST证明分离菌株至少耐HR。
8.肺结核的临床治愈是指上述各种形式的愈合而使病灶稳定并停止排菌、结核毒性症状完全消失，但病灶内仍可能有结核菌存活，尤其是纤维干酪灶及支气管阻塞形成的空洞闭合，常有静止状态的结核菌潜伏生存，一旦机体抵抗力下降，结核菌有再次活跃的可能，并繁殖而造成复燃与播散，此种情况并非真正的痊愈，故只能称为临床治愈。
9.肺结核痊愈是指病灶彻底消除，包括完全吸收或手术切除，或在上述种种形式的愈合后确证病灶内已无结核菌存活，亦即病理学上的真正的治愈，才能称为结核病痊愈。
10.在应用抗结核化疗中，应注意各药的禁忌证、不良反应、药物相互作用，特殊人群的提示，减少药品不良反应事件，保证用药的安全性。尤其应注意在结核病灶未控制前，不宜应用肾上腺皮质激素，以免促使肺结核病灶活化扩散。