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第六节 骨质疏松症
二、骨质疏松的概述
骨质疏松症系骨代谢障碍的一种全身性骨骼疾病，依据病因可分为原发性骨质疏松症、继发性骨质疏松症、特发性骨质疏松症。其中原发性骨质疏松症为自然衰老过程中人体组织器官系统退行性改变在骨骼系统出现的症状，包括妇女绝经后骨质疏松和老年性骨质疏松症。前者主要与绝经后雌激素不足有关;后者主要与增龄衰老有关。两类骨质疏松的主要特点见表5—17。
表5—17 妇女绝经后骨质疏松与老年性骨质疏松症的主要特点
内容 妇女绝经后骨质疏松症 老年性骨质疏松症
年龄 50~70岁 70岁以上
男女比例 I：6 1：2
骨量丢失 主要为松质骨 松质骨、皮质骨
骨丢失率 早期加速 较缓慢
骨折 椎体为主 椎体、股骨上端
甲状旁腺激素(PTH) 正常或稍低 增加
1α，25一双羟骨化醇 继发性减少 原发性减少
骨矿化不良 基本没有 常伴有
继发性骨质疏松是由于疾病或药物损害骨代谢所诱发的骨质疏松，如代谢性、内分泌、结缔组织疾病、营养因素(维生素C、D缺乏，钙、蛋白质缺乏，微量元素缺乏)、药物因素(肾上腺皮质激素、抗肿瘤药如甲氨蝶呤等、抗凝血药如肝素等、抗癫痫药如苯妥英钠等、抗惊厥药、免疫抑制剂、性腺功能抑制剂)引起的骨质疏松。
诱发骨质疏松症的病因大致有：① 膳食结构不合理，饮食中长期缺少钙、磷或维生素D ;② 妇女在停经或切除卵巢后，体内能保持骨质强度的一种激素 —雌激素的分泌减弱;③妊娠及哺乳期妇女会大量流失钙;④活动量小，户外运动少;⑤大量和长期的饮酒、喝咖啡、吸烟;⑥长期服用药物。
三、骨质疏松症的主要症状
1.胸、背、腰、膝等部位疼痛，四肢无力。
2.身体姿势出现圆背或凹圆背，身高缩短或驼背，易出现椎体变形，椎体缩短，身体缩短3～4cm。
3.下肢肌肉痉挛，指(趾)甲变软、变脆和易裂。
4.骨密度检查可能低于同性别骨峰均值;早期雌、雄激素水平可能低于同性别均值。
5.易发生病理性骨折。其特点为：①外伤史不明显;②骨折发生的部位相对比较固定;③胸腰椎压缩性骨折，如发生于胸10、胸11可以无明显症状，患者不感觉疼痛，但如发生在胸12、腰椎1～3，因为是脊柱活动较多的部位，可出现疼痛。
四、骨质疏松症的治疗
骨质疏松症的治疗一般多采用联合用药的方案，其药物包括：①促进骨矿化剂，钙制剂、维生素D，②骨吸收抑制剂，双膦酸盐、雌激素或选择性雌激素受体调节剂、降钙素;③骨形成刺激剂，甲状旁腺、氟制剂。
1.老年性骨质疏松症 可选择钙制剂、维生素D和一种骨吸收抑制剂(双膦酸盐尤其是阿伦膦酸钠)的“三联药物”治疗，为目前较为公认的治疗方案。
2.妇女绝经后骨质疏松 在基础治疗即钙制剂+维生素D的基础上，联合雌激素或选择性雌激素受体调节剂治疗，又称激素替代治疗，其理论基础如下。
⑴ 无论男性、女性，性激素均明显影响终身的骨健康，妇女绝经期雌激素分泌减少，是随后骨密度丢失的重要原因。
⑵ HRT治疗可有下列益处：①减轻绝经期妇女血管运动失常的症状和泌尿生殖器的萎缩;②减少脊柱和髋关节发生骨折的危险性;③维持绝经期妇女脊椎骨密度;④提高绝经期妇女的生活质量，减轻疼痛和缓解症状;⑤使尿失禁、牙齿脱落、体重增加和腹部肥胖明显减轻。
⑶ HRT联合应用孕激素可预防子宫内膜癌，但不宜应用HRT预防心脏病。
⑷ 雌激素受体调节剂是一类人工合成的非激素制剂，其代表药雷洛昔芬可增加皮质骨和网状骨的骨骼矿密度及骨强度，降低发生骨折的危险性。
此外，降钙素可用于妇女绝经后骨质疏松的治疗，推荐鲑鱼降钙素，或依降钙素。
3.原发或继发性骨质疏松 原发性骨质疏松常发生于女性绝经期之后和男性生命后期。而继发性骨质疏松具有特定的原因，尤其应注意原发性甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、多发性骨髓瘤、肾小管酸中毒等疾病的治疗。对高尿钙继发性甲状腺亢进，可应用氢氯噻嗪一日 12.5～25mg治疗，明显减轻尿钙的丢失。对骨质疏松尚可选择双膦酸盐或降钙素，降钙素有止痛作用，可用于骨折或骨骼畸形所引起的慢性疼痛。目前，美国FDA已批准重组甲状旁腺激素(HPTH)用于原发性骨质疏松症。
4、肾上腺皮质激素所致的骨质疏松 在治疗上可应用双膦酸盐，如氯曲膦酸钠、丙氨膦酸二钠(帕米膦酸钠)、阿伦膦酸钠等。一旦发生骨丢失，惟有抗骨吸收药能明显增加骨密度，减少骨折危险性。而补钙和口服维生素D，仅可减少骨丢失量，不能增加骨量。
5、抗癫痫药所致的骨质疏松 原发性骨质疏松曾经有多年应用抗癫痫药史者，表现为骨质 疏松和骨软化的混合型。治疗时需长期口服维生素D，推荐每日摄取维生素D400-800IU，有时最高可达4000IU，才能恢复血清25-羟骨化醇的水平。