【编者按】子宫内膜异位症属中医的血瘀证。多由外邪入侵、情志内伤、素体因素或手术损伤等原因，导致机体脏腑功能失调，冲任损伤，气血失和，血液离经，瘀血形成，留结于下腹而发病。瘀血阻滞，脉络不通，则见痛经;瘀积日久，形成癥瘕;瘀血阻滞胞脉，两精不能结合，以致不孕;瘀血不去，新血不能归经，因而月经量多或经期延长……
2012年临床助理医师《实践技能》——子宫内膜异位症
中医病因病机
子宫内膜异位症属中医的血瘀证。多由外邪入侵、情志内伤、素体因素或手术损伤等原因，导致机体脏腑功能失调，冲任损伤，气血失和，血液离经，瘀血形成，留结于下腹而发病。瘀血阻滞，脉络不通，则见痛经;瘀积日久，形成癥瘕;瘀血阻滞胞脉，两精不能结合，以致不孕;瘀血不去，新血不能归经，因而月经量多或经期延长。总之，本病的关键在于瘀，而导致瘀血形成的原因，又有虚实寒热的不同。
1.气滞血瘀多因平素抑郁或恚怒伤肝，使肝郁气滞，气机不畅，冲任失和，以致经脉瘀阻。
2.寒凝血瘀多于经期产后，血室正开，余血未净，摄生不慎，感受寒邪，血遇寒则凝，导致寒凝血瘀。
3.湿热瘀结素体脾虚，水湿内停，蕴久化热;或肝郁脾虚，湿热内生;或经期产后，胞脉空虚，感受湿热之邪。湿热稽留于冲任，蕴结于胞宫胞脉，阻滞气血运行，导致血瘀。
4.痰瘀互结素体脾虚痰盛，或饮食不节，劳倦过度，思虑过极，损伤脾气，脾虚生湿，湿聚成痰，痰湿下注冲任胞脉，阻碍血行，导致痰瘀互结。
5.气虚血瘀饮食不节，思虑过极，劳倦过度，或大病久病，损伤脾气，气虚运血无力，血行迟滞，冲任瘀阻。
6.肾虚血瘀先天不足，或后天损伤，大病久病，房劳多产，损伤肾气。肾阳不足则阴寒内盛，冲任虚寒，血失温煦推动而致血瘀;肾阴不足，虚火内生，内热灼血亦可致瘀;而肾水不足，不能涵木，则肝失调达，疏泄失常，气血不和而致冲任瘀阻。
实验室及其他检查
1.B超检查可确定卵巢子宫内膜异位囊肿的位置、大小和形状，偶能发现盆腔检查时未能扪及的包块。B超显示卵巢子宫内膜异位囊肿壁较厚，且粗糙不平，与周围脏器特别是与子宫粘连较紧。囊肿内容物呈囊性、混合性或实性，但以囊性最多见。由于囊肿的回声图像并无特异性，故不能单纯根据B超图像确诊。
2.CAl25值测定子宫内膜异位症患者血清CAl25值可升高，但一般不超过200U/ml.CAl25测定还可用于监测子宫内膜异位症病变活动情况及疗效。但无法单独利用此测定值将卵巢癌与子宫内膜异位症加以鉴别。
3.腹腔镜检查是目前诊断子宫内膜异位症的最佳方法，特别是经盆腔和B超检查均无阳性发现的不育或腹痛患者更是唯一的手段，在腹腔镜下对可疑病变处进行活检可确诊为子宫内膜异位症，并可确定其临床分期。
中医辨证论治
本病的病机是瘀血内停，故治疗原则以活血化瘀为主。因本病发生与月经周期有关，治疗时尚需结合月经周期的不同体质分别论治。一般经前以调气祛瘀为主，经期以活血祛瘀，理气止痛为主，经后以益气补肾、活血化瘀为主。
（1）气滞血瘀证
证候：经前、经行下腹胀痛、拒按，前后阴坠胀欲便，经血紫暗有块，块去痛减，腹中积块，固定不移，伴胸闷乳胀；舌紫暗有瘀点，脉弦涩。
治法：理气活血，化瘀止痛。
代表方剂：膈下逐瘀汤加减。
常用药物：当归川芎赤芍桃仁红花枳壳延胡索五灵脂丹皮乌药香附甘草
（2）寒凝血瘀证
证候：下腹结块，经前或经行小腹冷痛，喜温畏寒，疼痛拒按，得热痛减，经量少，色紫暗，或经血淋漓不净，形寒肢冷，面色苍白；舌紫暗，苔薄白，脉沉紧。
治法：温经散寒，活血祛瘀。
代表方剂：少腹逐瘀汤加味。
常用药物：小茴香干姜肉桂当归川芎赤芍没药蒲黄五灵脂延胡索三棱莪术
（3）湿热瘀结证
证候：下腹结块，平时小腹隐痛，经期加重，灼痛难忍，拒按，得热痛增，月经量多，色红或深红，质黏，带下量多，色黄质黏味臭，或伴低热绵绵，或经行发热；舌质紫暗，舌边尖有瘀斑、瘀点，苔黄腻，脉濡数或滑数。
治法：清热利湿，活血祛瘀。
代表方剂：清热调血汤加味。
常用药物：丹皮黄连当归川芎生地赤芍红花桃仁莪术香附延胡索黄柏红藤薏苡仁三棱
（4）痰瘀互结证
证候：下腹结块，婚久不孕，经前、经期小腹掣痛，疼痛剧烈，拒按，平时形体肥胖，头晕沉重，胸闷纳呆，呕恶痰多，带下量多，色白质黏，无味；舌暗，或舌边尖有瘀斑、瘀点，苔白滑或白腻，脉细。
治法：化痰散结，活血逐瘀。
代表方剂：丹溪痰湿方合桃红四物汤加味。
常用药物：苍术白术半夏茯苓滑石香附川芎当归桃仁红花熟地白芍海藻昆布贝母三棱莪术水蛭荔枝核夏枯草
（5）气虚血瘀证
证候：经前或经后腹痛，喜按喜温，经色淡质稀，或婚久不孕，面色少华，神疲乏力，大便不实；舌淡暗边有齿痕，苔薄白，脉细无力。
治法：益气化瘀。
代表方剂：理冲汤加减。
常用药物：黄芪党参白术山药花粉知母三棱莪术生鸡内金
（6）肾虚血瘀证
证候：经行或经后腹痛，痛引腰骶，月经先后不定期，经行量少，色淡暗质稀，或有血块，不孕或易流产，伴头晕耳鸣，腰膝酸软；舌暗滞或有瘀点，苔薄白，脉沉细而涩。
治法：益肾调经、活血祛瘀。
代表方剂：归肾丸合桃红四物汤加味。
常用药物：熟地山药山茱萸茯苓当归枸杞杜仲菟丝子桃仁红花川芎赤芍延胡索三七
药物治疗
由于妊娠和闭经可避免发生痛经和经血逆流，并能导致异位内膜萎缩退化，故采用性激素治疗导致患者较长时间闭经已成为临床上治疗内膜异位症的常用药物疗法。但对较大的卵巢内膜异位囊肿及卵巢包块性质尚未确定者则不宜用性激素治疗。目前临床上采用的性激素疗法如下：
1)短效避孕药：避孕药为高效孕激素和小量炔雌醇的复合片，连续周期服用，可使子宫内膜和异位内膜萎缩，导致痛经缓解和经景减少。服法与一般短效口服避孕药相同。此疗法适用于有痛经症状，但暂无生育要求的轻度内膜异位症患者。
2)高效孕激素：高效孕激素抑制垂体促性腺激素的释放和直接作用于子宫内膜和异位内膜，导致内膜萎缩和闭经。甲羟孕酮每日20～50mg，连续6个月;或醋酸炔诺酮，每日5mg，连续6个月。副反应有不规则点滴出血、****胀、体重增加等。
3)达那唑：能阻断垂体促性腺激素的合成和释放，直接抑制卵巢甾体激素的合成，以及有可能与靶器官性激素受体相结合，使子宫内膜萎缩，导致患者短暂闭经，称假绝经疗法。用法为200mg，每日2～3次，从月经第1日开始，持续用药6个月。药物副反应有体重增加、****缩小、痤疮、皮脂增加、多毛、声音改变、头痛、潮热、性欲减退、肌痛性痉挛等。
4)孕三烯酮：有抗孕激素和抗雌激素作用，用于治疗内膜异位症的疗效和副反应与达那唑相同，但副反应较低。用法为每周2次，每次2.5mg，月经第1日开始服药，连续用药6个月。
5)促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)：能耗尽垂体GnRH受体，使垂体分泌的促性腺激素减少，从而导致卵巢分泌的激素下降，出现暂时性绝经，此疗法又称为“药物性卵巢切除”。常用药物为亮丙瑞林缓释剂或戈舍瑞林缓释剂。副反应主要为雌激素过低所引起的潮热、阴道干燥、性欲减退及骨质丢失等绝经症状。
预防与调护
1.防止经血逆流及时手术治疗先天性生殖道畸形或炎症引起的经血潴留，以免经血逆流入腹腔。经期一般不做盆腔检查。若有必要，应避免重力挤压子宫。
2.避免手术操作所引起的子宫内膜种植凡进入宫腔内的经腹手术，均注意保护好子宫切口周围术野，以防宫腔内容物溢入腹腔和腹壁切口;缝合子宫壁时，应避免缝针穿透子宫内膜层。经前及经期禁做各种输卵管通畅试验，以免将子宫内膜推注入腹腔护宫颈及阴道手术应在月经干净后3～7日内进行，以免下次月经来潮时脱落的子宫内膜种植在尚未愈合的手术创面。人工流产负压吸宫术时，吸管应缓慢拔出，否则宫腔内外压差过大，宫腔内血液和内膜有可能随负压而被吸入腹腔内。
3.药物避孕长期服用避孕药抑制排卵，可促使子宫内膜萎缩和经量减少，降低经血及内膜碎屑逆流至腹腔的机会。
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