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临床执业医师实践技能考试大纲辅导：医学发展与人文关怀
20世纪医学技术的进步极大地促进了人类的医疗保健事业。现代医学已成为囊括探索生命奥秘、防治疾病、增进健康、缓解病痛的一个庞大的综合体系。然而，具有讽刺意味的是，当人类在享受现代医学技术提供日益增多的保健服务的同时，人们却对医学的非人性化趋势产生疑惑并提出越来越多的批评，呼唤重新审视医学的目的和价值，期盼医学人文关怀传统的复兴。
一、 医学人文精神：传统的断裂
由于医学的目的是救治在病痛中挣扎、饱受躯体疾患和精神痛楚折磨的病人，因此，医生除了应具备有用而必要的知识之外，“还应当具有优秀哲学家的一切品质：利他主义，热心、谦虚、冷静的判断、沉着、果断、不迷信。” 自古以来，医学就一直被认为是最具人文传统的一门学科，医生是最富含人情味的职业。在中国古代，医学被称为“仁术”，医生被誉为“仁爱之士”，行医治病、施药济人被认为是施仁爱于他人的理想途径之一。在西方，古希腊医学家希波克拉底认为“医术是一切技术中最美和最高尚的”。强调人体的整体性、人体与自然的和谐统一是古代东西方医学思想的共同特征，古代医生在治病过程中并不囿于有病部位的治疗，而是主张机体的整体性康复。他们相信“人体是由其本身的各个部分的一致而又交流着的知觉环构成的，当其中任何一部分受到侵袭时，整个身体都可能受到影响。……因此即使人的很小部分受伤，全身就感到疼痛，因为各部分是相互联系的。” 所以，医生不仅应当注意有病部位的治疗，而且也应当关爱病人。病人躯体上的不适往往也导致精神上的痛楚，更何况疾病有时被视为上苍对人类不良行为的惩戒，病人从而遭受到躯体和精神上的双重折磨，所以医生舒缓病人的精神压力也有益于躯体疾病的康复。古代医生强调对医疗技术的热爱与对病人的热爱两者之间的密切关联，一方面是因为他们相信医术的目的就是解除病人的痛苦，或者至少减轻病人的痛苦。另一方面则是由于他们缺乏有效的治疗和缓解病痛的手段，于是他们在竭力为病人寻求治疗和缓解病痛的措施的同时，更注重对待病人的态度和行为方式，通过对病人的同情、关心、安慰等，给予病人情感的关照。
医学人文精神传统不仅在医生的治疗活动中延续，也凝结成稳固地体现慈善、博爱精神的医学建制——医院。在医学史上，无论中外，医院的兴起无不与仁爱、照顾和关怀相关。古罗马时期的一位慈善家，为护理贫病交加的患者，变卖了自己的财产，创办了第一家医院。我国北宋时期文学家苏轼，在疫病流行期间，为照顾无家可归的病人，创办了“安乐病坊”。还有欧洲中世纪的“修道院医院”以及法国大革命时期兴办的“普通医院”，都以照顾和医治贫困病人为己任，充溢着人道主义的关爱之情。
20世纪以前的医学，在疾病诊治方面的能力十分有限，即便是在医院，也只不过是一种规范化的照顾程序。在20世纪，医学发生了巨大的变化。现代化医院里装备了各种诊断仪器和设备：从X射线、心电图、电镜、内窥镜、示踪仪、超声诊断仪，到自动生化分析仪、CT扫描、正电子摄影(PET)、核磁共振成象(MRI)。医生们凭借这些仪器设备能准确、动态、自动地诊断、分析疾病原因和机体的功能变化。肾透析机、心肺机、起搏器、人工脏器等在临床治疗中发挥着重要作用，化学药物、器官移植、生殖技术、介入性治疗等提供了多种有效治疗手段。不断涌现的现代化诊断、治疗技术将医生的注意力从关注病人吸引到寻找致病原因、分析偏离正常值的数据、发现细胞或分子的结构和功能变化上。为了更准确、有效地诊治疾病，按疾病的不同位置或类型分类的临床专科和亚专科纷纷建立，在此病人被简化为因机体的某一部位损伤或功能失常需要修理和更换零件的生命机器。为了便于现代化医院的管理，病人的姓名也被半军事化的番号所取代，病人的个性化被疾病分类的统一化所溶解。医学专业化的发展导致了医疗保健程序的分解，在现代医学的词汇中病人一词被分解为病因、病原、症状、体征等单个的词素，病人的痛苦被转化为检验单上的数值和各类影像图片。于是，作为一个整体的病人就这样逐渐地在现代医学诊疗过程中被逐渐消解了。尽管对病人的关照依然被提及，但那已是现代医学技术范畴之外的事情了。医学中的人文精神在现代科学技术洪流的冲刷下失去了往日的光彩。
二、 技术至善主义：医学的异化
20世纪以前，医学技术的进展是相当缓慢的，医生们凭借有限的药物和实践中摸索的经验，为病人解决力所能及的问题。在20世纪，这种局面发生了更本性的变化，医学不仅获得了消灭、控制疾病的武器，而且还掌握了操纵生命的密码。随着医学技术的飞速发展而形成的“技术至善论”将人们锁定在医学“能做，必须做”的雄心勃勃的幻想中：人类可以消除一切病痛、人的所有器官都象机器的零件一样损坏后可以更换。新技术对医生的行为和医患关系产生了深刻的影响。不断更新的诊疗技术导致了医生花费更多的时间在实验室，而不是在病人床边聆听病人的陈述和与病人交谈。医生更加关注的躯体问题而忽视病人的情感，因为躯体问题能被测量，情感问题则不能，而且医生们相信如果躯体问题解决了其它问题都将迎刃而解。简而言之，现代医学试图以技术去消解医学的非技术维度。
现代化医院的环境也似乎很难有助于重视精神的价值。日常工作由机械性的拨号、按钮和计算机统治着，所有操作都是必不可少的甚至是至关重要的。诊断治疗的机械化、自动化、计算机化使医生远离病人的非技术接触，导致了医疗程序的非人格化、装配线化、超市化。死亡被看作是分子的瓦解，疾病被看作是细胞或分子结构和功能的异常。医院的操作程序很少关注病人的感觉，这或许应归结为尚未发明出对恐惧、苦恼和不悦检验的有效仪器。由于时间就是金钱，那么，在提高效率的名义下，给予病人个人的时间被压缩到最少。在强大时间压力下，面对候诊室外排满病人而感到精疲力竭的医务人员不可能是同情的来源。此外，还有医学发展本身未料到的后果：医源性和药源性疾病――由于药物或诊断治疗过程而导致的疾病的增加。重视药物治疗，轻视其它控制疾病环节的管理，导致人们把全部信赖寄托在依靠药物和手术治疗上，以致于造成以药物保障健康的现代迷信。美国有人报道，有30～40%的手术是不该做的。在成千上万种药物中，确切有效的仅占10%，可有可无的占30%，根本无效的占60%。英国的类似研究表明确实有效的药物只占15%。 盲目地依靠诊断仪器数据而不全面询问、检查病人也导致了临床误诊率的上升。
值得注意的是，张扬技术至善主义背后的潜在动力是追求更大的经济利益。毫无疑问，高技术将带来高利润，在此医学界与药厂和生物技术公司分享共同的喜悦。自从十年前开始基因治疗的临床试验以来，基因治疗的功效被广泛鼓吹，但在数百个基因治疗试验中，至今还没有任何一例毫不含糊地证明具有临床疗效。尽管我们必须承认科学探索并非坦途，需要付出艰苦的努力甚至失败的代价，然而也应当警惕高技术的负面影响，警惕一些不切实际的承诺会对所有关注这一领域的人们产生的消极作用，并导致做出有悖于科学、患者和社会最好利益的决策。令人不安的是，这种因利益冲突而导致的客观性缺乏，不仅牵涉到个人，也牵涉到学术机构。例如在2000年出版的美国《科学》杂志上，发表了一篇题为《基因治疗者们，先治治自己》的社论。社论的作者是普林斯顿大学的医学教授、前任美国人类基因学会(ASHG)主席Leon E.Rosenberg。他对于最近广为报道的几起基因治疗试验中患者死亡的事故极为关注，并且对于基因治疗中的急功近利，以及诱导公众对基因治疗产生过高期望的倾向提出警告。 虽然我们不能由此全盘否定基因治疗这一临床医学领域的研究成果，但它提醒我们应当以更严格的科学态度来审视它。
我们还应当看到，目前某些倍受推崇的“高技术”其实既不高明也不高效，或许只是费用高额而已。美国著名医学家刘易斯称之为“半吊子技术”(halfway technology)，如冠状动脉搭桥术后常出现再狭窄，病人的生活质量也不高，冠状动脉腔内成形术(PICA)也是如此，此外还有重症监护病房(ICU)中那躺在病床上戴着人工呼吸器、身上插满各种管道的濒死病人。美国学者报告，他们的卫生经费有一半用于挽救仅存活半年的病人身上，而目前尚有4000万人，特别是其中一半以上是儿童，缺乏基本的医疗保障。 由此可见，医疗费用虽然在某种程度上与生命存活时间成正比，但并不一定能有效地改善生命质量和健康状况。临床医学强调广泛而昂贵的治疗虽然挽救了某些危重病人的生命，延缓了死亡的进程，但并不能根本解决健康问题。随着时间的进展，人们开始认识到，单纯无条件地依靠医疗技术来保护和延长生命是有欠缺的，这种脱离了病人去治疗疾病，将病人视为“肉体物质”或“生命机器”的倾向，可能导致医疗保健的畸形发展，给病人和社会带来的沉重经济负担。医学的异化越来越受到人们的批评：专科化消解了整体性的人，技术化忽略了人的心理，市场化漠视人的情感。如何解决发展高新技术与适宜技术之间的矛盾;协调关心病人与治疗疾病之间的矛盾成为现代社会亟待解决的问题。
三、 医学人文关怀：急切的呼唤
尽管医学在20世纪已经取得了辉煌的成就，然而当下人们对医学技术进步的回应却是“做的越好感受越坏”。 20世纪70年代以后，人们不再盲目乐观地为医学技术的成功而摇旗呐喊。人们开始关注人工肾、心脏移植等高技术应用带来的稀有卫生资源分配的公正问题，开始担忧试管婴儿、脑死亡标准产生的负面效应，开始对遗传工程和生物技术发展的不良后果出现恐惧，对医疗保健非人格化倾向的表示不满，对不堪重负的医疗费用和卫生资源分配不公提出批评。在这种情况下，人们对于通过发展医学技术来提高和改善健康水平和生命质量的承诺感到失望，对于现代医疗保健制度的效益和公正性提出怀疑。有学者指出：“医学有时似乎由主要对发展它的技术能力感兴趣的精英领导，而他们很少考虑它的社会目的和价值，更不用说病人个体的痛苦。” 也有学者感到，“正如我们不相信军火工业的目的是保卫国家安全一样，我们也难以相信医药保健产业的目的是为了增进人类的健康。” 他们批评现代医疗保健体系已演变成为“医疗产业复合体”(medical-industrial complex)，批评在自由市场经济体系中，“高技术—高费用—高利益”已成为“医疗产业复合体”的目标。因此，毫不奇怪，自20世纪70年代以来，公众日益增加对“医疗产业复合体”的反感，而乐于接受更人道地对待他们的传统医学或自然疗法。
为此，医学界和社会上的有识之士急切地呼唤医学需要新的转向，需要重新定义医学的目的，需要人文精神的关注。 20世纪70年代在西方国家出现的病人权利运动、自我保健运动、自然疗法运动、整体医学运动，生命伦理学的诞生和发展，以及70年代后期生物-心理-社会医学模式的提出，都充分地显示出医学已开始出现新的转向，即从在生物学因素方面探寻疾病的原因和治疗的倾向，向立体化、网络化、多维度地审视健康和疾病问题转向。与此同时，随着生命科学研究的深入，人们更加清楚地认识到生物机械论的局限性和人的整体有机联系。医学界涌动着回归人、回归社会、回归人文的思潮，强调医学的目的是以人为本，医学不仅只是对疾病的治疗(cure)，而且更需要对病人的关怀和照料(care)。
然而，要扭转长期以来生物医学模式所形成的思维定势并非易事。即使到目前，许多医生并未充分认识到生物医学模式的局限性，不理解医学本质和价值。在技术社会中，人们强调硬科学的定量资料，回避模糊性和多元化，对生命的价值和疾病的意义等哲学问题感到窘迫。但就医学而言，由于它经常面对病痛与死亡，若医生忽视病人的价值、不探求生命的意义和医学的目的，其后果是难以想象的。
好医生是承诺对病人实施最好的保健的医生。现代医生面临的挑战是在科技知识和人文素养之间保持平衡。解决这一问题的最重要一步是强调成为一个医生不仅需要自然科学知识，而且也需要人文社会科学知识。古希腊医学家希波克拉底(Hippocrates)说，你对待人的最好方式是你对他们的爱，对他们的事情感兴趣。美国著名医学家、人文主义者奥斯勒(W. Osler)指出，“作为医生需要不断提醒自己，在看病人时，应当坐下来，哪怕只是30秒钟，病人会因此放松，更容易交流思想，至少感到医生愿意花时间对他的病人有兴趣。这是医生的基本哲学。” 目前，欧美各国已深刻认识到加强医学人文社会科学知识教育的必要性，许多大学的医学院和临床医院都设置了相应的课程和实践训练，以促进医学科学与人文精神的结合。
我国传统医学是人文主导型医学，具有丰富的人文精神资源。如它十分重视医疗实践的伦理价值，强调医疗活动以病人而不是以疾病为中心，把病人视为一个整体的人而不是损伤的机器，在诊断治疗过程中贯穿尊重病人、关怀病人的思想，主张建立医患之间的合作关系，将“医乃仁术”作为医学的基本原则。这些宝贵的医学人文精神遗产在现代社会闪耀出诱人的光芒。遗憾的是，在西方医学技术的影响下，我国医学界也表现出类似的重技术轻人文的现象，甚至在传统医学的临床实践中也出现了忽视人文关怀的倾向。如何在现代社会重建科学的医学与人文的医学的平衡也是中国医学界面临的难题。
为什么医学中人文问题的重要性说的多而变化的少呢?可能是因为缺乏适当的检验医学人文教育的标准。“软学科”性质是难以测量的，尤其是培养一个既有科学头脑又满怀人文精神的医生需要经历长期的实践、并非象学习专业技术那样能立即见效，更何况人文精神并非是简单地从书本中学到的知识，而主要是从生活的经验和临床过程中感悟和体验的。
四、 医学人文关怀：科学的回应
随着医学的发展，人们日益深刻地认识到医学各学科间以及医学技术与人文社会科学间的整体联系，更加明确医学的技术发展与人文关怀是密不可分的。正如德国著名物理学家、诺贝尔奖金获得者普朗克所指出：“科学是内在的整体，它被分解为单独的整体不是取决于事物的本质，而是取决于人类认识事物的局限性。实际上存在物理学到化学，通过生物学和人类学到社会科学的连续链条，这是任何一处都不能被打断的链条。”
在机械唯物论影响下，近代医学从交谈的艺术变成了沉默的技术。许多医生认为在诊断疾病上，客观指征，如找到病灶、发现异常比病人的主观感受更为重要，X线、心电图、实验室检查、的结果激素、化疗、抗抑郁、CT是高度有效的工具，不需要更多的语言。医生们认为语言在与疾病的斗争中价值不大，已习惯了不使用语言作为治疗工具。普通公众也相信那些技术设备。虽然有些医生在某种程度上也认识到他们的话语对某些病人有治疗作用，但他们决没有想过这是科学的事情，也没有想将语言作为治疗手段。现代科学研究表明，话语的治疗价值，尤其是诊断治疗中与病人的交谈应当引起临床医生的重视。临床医生应当了解使用语言作为治疗工具的价值，避免其副作用，有时甚至是毒性作用。
早在荷马时期就有关于语言有益于病人的应用：如祝愿语，讲话者鼓励病人，提供人道支持;祈祷上帝恳求干预病痛;魔咒，以驱赶恶魔。亚里士多德认为，宣泄压抑的情绪是治疗性的。在我国古代医学经典《灵枢•师传》对语言的治疗作用也有精辟的论述：“人之情，莫不恶死而乐生，告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦，虽有无道之人，恶有不听者乎。”随着现代神经科学、免疫学和内分泌学的进展，许多研究已涉及到情感状态对某些化学物质的产生和某些激素分泌的影响。例如，脑内啡呔是内源性吗啡样物质，其产物或分泌事实上可能被各种外在因素所影响。人们通过对免疫系统、神经系统和内分泌系统之间的相互联系、相互影响的认识，更深入地理解了人体整体性以及人体的机能状态与抗病能力之间的有机联系。因此，医生使用语言作为治疗成为科学上容易理解的事情，因为他知道如何以适当的方式影响病人的情绪状态。在此，科学再次带给我们一些新概念，并对医生讲话的治疗意义作出了合理的解释。
实际上，许多高年资的医生都有这方面的经验。哈佛心脏病学家Bernie Lown说，最重要的治疗开始，可能是医生在急诊室里见到心脏病发作病人时，告诉他一切事情都在控制中，他将会好起来。在这种情况下，语言作为信任关系被用于治疗。对安慰剂的研究也提示医患之间的信任联系可缓解疼痛或减少止痛药的需要。事实证明，在癌症治疗中那些有勇气面对癌症的病人比那些持消极态度的癌症患者效果更好些。在此并非是让医生应获得信仰疗法者的技巧或指望出现话语治疗的魔力，而是强调使医生手中的巨大医学科学技术力量与治疗中的人文情愫保持一种适当的平衡。医生的医疗实践必须立足于科学基础，但他们可以学会似乎只是非正统医生具有的一种治疗情感。话语治疗需要探索和研究，使之成为医学科学与艺术的综合部分，在21世纪显出更为诱人的魅力。
五、 医学技术与人文精神：必要的张力
既然医学是与人类生命直接相关的科学，医疗技术是增进健康、减少疾病的艺术，卫生保健是关系到人类幸福的事业，医学理当是科学技术与人文关怀融合的最好结合点。“天人合一”，科学技术与人文精神的渗透与融合是现代医学的理想目标。然而，在实践中人们却发现，实现这种理想的融合是并非易事，还有漫长的路要走。人们不得不承认，在相当一段时期内我们依然会面临科学技术与人文精神之间的不断冲突。
随着社会的发展和生活水平的提高，人类对卫生保健的需求日益增加，而医学技术的发展为满足不断增长的保健需求提供了保障，因此，医学技术的发展方向与人类的根本目的是一致的。然而，我们也应当看到医学技术的迅速发展必将不断对人类的精神生活、传统道德规范提出挑战。我们已经遭遇了现代医学技术无节制地应用给个人、家庭和社会带来了的沉重的经济负担，我们也将面对克隆人、人工大脑等对人类社会产生的尚难预料的潜在影响。生命维持系统模糊了生与死的界限，转基因动物器官移植将突破种间屏障，当“只剩下脑袋的霍金” 面对由老鼠体内培育的精子和卵子经体外受精再经胚胎移植而孕育出生的婴儿时，他或许有冲动要写“生命简史”了。
一方面人类需要大力发展医学技术以保障和促进自身的健康，不得不突破传统观念，重建价值观、道德观，如生命质量观、生命价值观、脑死亡观的提出，充分反映出人类社会必须建立一套新的价值体系来。另一方面，人类又警惕着高新技术带来的不利影响，设法确保使之为人类利益服务，避免其消极作用。认识到医学技术是既能造福人类，也可能给人类造成灾难的双刃剑，保持医学技术与人文精神之间的这种张力将有利于医学技术与社会文化之间的协调发展。在此，以人文精神确保技术应用的正当性是十分重要的。科学医学指导什么是正确有效的治疗，人文医学指导什么是好的治疗。在这种情况下，医生将对病人说，我有知识，我会用我最好的知识为你提供你所需要的最好的服务。
医学发展到21世纪已不再只是一门复杂的科学技术体系，同时它也成为了一个庞大的社会服务体系。医学科学与人文精神的融合，不仅意味着对病人个体的关照，而且还蕴意着群体的关照：确保每个公民都能分享医学技术的成就。尽管在为所有公民提供医疗服务上是有限的，但它体现了对人人享有卫生保健的公平原则追求和起码的社会良知，确保医学技术沿着造福全人类的道路前进。因此，提倡医学的人文关怀是21世纪医学发展的主旋律，它不仅是对医生的要求，也是对整个卫生保健服务的期望。
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