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2013医师实践技能考试辅导：三腔两囊管使用规范
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【适应证】
适用于一般止血措施难于控制的门静脉高压症合并食管胃底静脉曲张静脉破裂出血。其止血率约80%，并发症发生率10%～20%，再出血率25%～50 %。
1. 经输血、补液、应用止血药物难以控制的出血。
2. 手术后、内镜下注射硬化剂或套扎术后再出血，一般止血治疗无效者。
3.不具备紧急手术的条件。
4.不具备紧急内镜下行硬化剂注射或套扎术的条件，或内镜下紧急止血操作失败者。
【禁忌证】
患者坚决不接受三腔两囊管压迫止血治疗，或患者神志不清，不能配合完成操作。
【操作方法及程序】
1. 向患者说明放置三腔两囊管的重要性和必要性，争取患者配合。
2. 行充气试验检查气囊是否完好，检查管腔是否通畅。
3. 用液状石蜡充分涂布在三腔管上，抽空胃囊和食管囊后常规由患者鼻孔置入。如果经鼻孔置入困难或者预计需要压迫牵引时间较久者，也可经口腔置入。
4. 判断置管是否到位：置管深度应超过60cm，胃管内以应该可以抽出胃液或血液，或经胃管注入空气在剑突下听诊确定。
5. 经胃囊开口注入空气200ml，囊内压力达到50～70mmHg向外牵引有弹性阻力感，表明胃囊已经填压于胃底和贲门部。可以通过滑轮装置以0.5kg重物牵引，或者用0.5kg力牵引后直接用宽胶带固定在鼻孔侧下方。在三腔管引出病人体外处设标记。
6. 通过胃管冲洗胃腔后观察止血效果。如果出血不再继续则食道囊不需充气，否则食道囊需要充气以压迫食道下段。食道囊充气100～150ml，囊内压力维持在35～45mmHg。经过上述处理如果胃管内仍然能抽出血液，则可能合并胃黏膜病变出血，可经胃管用去甲肾上腺素冰盐水洗胃、局部应用止血药物和胃黏膜保护药。
7. 三腔两囊管一般放置24h，如果出血已经停止，可先排空食道囊，稍事观察无出血迹象后解除牵拉，再排空胃囊。再观察12～24h，如确已止血，嘱病人吞咽20ml液状石蜡后，将三腔管缓慢拉出。
【注意事项】
1. 置入三腔管治疗的患者需要进行加强护理，严防并发症的发生，一旦出现异常情况，则要立即处理。
2. 置管时操作宜缓慢，切忌快而粗暴。患者头偏向一侧并开通负压吸引器，随时吸出患者的呕吐物，防止反流引起窒息和吸入性肺炎。
3. 囊内压力不足和牵引不当是导致治疗失败的常见原因。置管期间要严密观察气囊有无漏气和滑出，定时用水银血压计测定囊内压力。
4. 患者一旦出现极度呼吸困难、烦躁不安、甚至窒息时，应注意是否为胃囊滑脱进入食管压迫气管所致。应立即解除牵引抽出囊内气体或剪断三腔管自动排除气体。
5. 患者置管后应侧卧或头偏向一侧，以利于吐出唾液和排出咽喉部的分泌物，防止发生吸入性肺炎。
6. 病人出现胸骨后不适、心律失常等症状时，先观察三腔管的固定标志是否向外移动，另外需要观察食管囊内的压力是否过高。此时可将食管囊气体释放，如果症状不见改善，应先移除牵引物，移除外固定后，将胃囊退人胃腔后放气。必要时可重新充气压迫。
7. 三腔两囊管一般放置不超过3～5d，否则食管和胃黏膜可因受压过久而发生缺血、溃烂、坏死和穿孔。每隔12h应将气囊放空10～20min，如果出血继续可以再充气压迫。放空胃囊前切记先解除牵引。
8.经三腔两囊管压迫止血后再出血发生率较高，应尽早选用其他确定性的止血措施防止再出血。拔除三腔管后仍应禁食观察，然后逐步由流食、半流食过渡到软食。
(1)在胃管、胃气囊、食管气囊涂以石蜡油，并嘱患者喝少许石蜡油。
(2)将三腔管的远端从患者鼻腔插入，达咽部时，嘱患者吞咽唾沫，使三腔管顺利送入。将三腔管插至65cm处，若由通胃管的腔能抽出胃内容物，即表示管端已达幽门。
(3)用注射器向胃囊注入空气200～300ml，使胃气囊膨胀，即用止血钳将此管夹紧，以免漏气。再将三腔管向外牵引，直至感觉有轻度弹性阻力，表示胃气囊已压于胃底贲门处。用装250ml水的500ml盐水瓶，通过滑车装置牵引三腔管，固定于床脚架上，以免三腔管滑人胃内。
(4)随后向通到食管气囊的腔注入空气50～70ml，使压迫食管下1/3，用止血钳将此管夹紧，以免漏气，最后用注射器吸出全部胃内容物。
注意事项
(1)气囊压迫期间，食管气囊每12. 24小时应放气一次，同时将三腔管向胃内送入少许，使胃底也减轻压力，并抽取胃内容物了解有无出血。一般放气30分钟后可再充气。
(2)三腔管填塞，一般以3～5天为限，如有继续出血，可适当延长填塞时间。再出血停止24小时后，应在放气状态下再观察24小时，如仍无出血，方可拔管。
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