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2013临床执业医师实践技能考试辅导:胁痛
胁痛是指以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证,是临床上比较多见的一种自觉症状。胁,指侧胸部,为腋以下至第十二肋骨部的总称。
【病因病机】
1.病因
(1)情志不遂:肝乃将军之官,性喜条达,主调畅气机。若因情志所伤,或暴怒伤肝,或抑郁忧思,皆可使肝失条达,疏泄不利,气阻络痹,可发为肝郁胁痛。若气郁日久,血行不畅,瘀血渐生,阻于胁络,不通则痛,亦致瘀血胁痛。
(2)跌仆损伤:气为血帅,气行则血行。或因跌仆外伤,或因强力负重,致使胁络受伤,瘀血停留,阻塞胁络,亦发为胁痛。
(3)饮食所伤:饮食不节,过食肥甘,损伤脾胃,湿热内生,郁于肝胆,肝胆失于疏泄,可发为胁痛。
(4)外感湿热:湿热之邪外袭,郁结少阳,枢机不利,肝胆经气失于疏泄,可以导致胁痛。
(5)劳欲久病:久病耗伤,劳欲过度,使精血亏虚,肝阴不足,血不养肝,脉络失养,拘急而痛。
2.病机
胁痛的基本病机为肝络失和,其病理变化可归结为“不通则痛”与“不荣则痛”两类。其病理性质有虚实之分,其病理因素,不外乎气滞、血瘀、湿热三者。因肝郁气滞、瘀血停着、湿热蕴结所导致的胁痛多属实证,是为“不通则痛”。而因阴血不足,肝络失养所导致的胁痛则为虚证,属“不荣则痛”。
胁痛初病在气,由肝郁气滞,气机不畅而致胁痛。气为血帅,气行则血行,故气滞日久,血行不畅,其病变由气滞转为血瘀,或气滞血瘀并见。气滞日久,易于化火伤阴;因饮食所伤,肝胆湿热,所致之胁痛,日久亦可耗伤阴津,皆可致肝阴耗伤,脉络失养,而转为虚证或虚实夹杂证。
胁痛的病变脏腑主要在于肝胆,又与脾胃及肾有关。因肝居胁下,经脉布于两胁,胆附于肝,其脉亦循于胁,故胁痛之病,当主要责之肝胆。脾胃居于中焦,主受纳水谷,运化水湿,若因饮食所伤,脾失健运,湿热内生,郁遏肝胆,疏泄不畅,亦可发为胁痛。肝肾同源,精血互生,若因肝肾阴虚,精亏血少,肝脉失于濡养,则胁肋隐隐作痛。
【诊断要点】
1.以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现者,可以诊断为胁痛。胁痛的性质可以表现为刺痛、胀痛、灼痛、隐痛、钝痛等不同特点。
2.部分病人可伴见胸闷、腹胀、嗳气呃逆、急躁易怒、口苦纳呆、厌食恶心等症。
3.常有饮食不节、情志内伤、感受外湿、跌仆闪挫或劳欲久病等病史。
【类证鉴别】
胁痛与悬饮:
悬饮亦可见胁肋疼痛,但其表现为饮留胁下,胸胁胀痛,持续不已,伴见咳嗽、咯痰,咳嗽、呼吸时疼痛加重,常喜向病侧睡卧,患侧肋间饱满,叩呈浊音,或兼见发热,一般不难鉴别。
【辨证论治】
1.肝郁气滞证
主症:胁肋胀痛,走窜不定,甚则引及胸背肩臂,疼痛每因情志变化而增减,胸闷腹胀,嗳气频作,得嗳气而胀痛稍舒,纳少口苦,舌苔薄白,脉弦。
病机概要:肝失条达,气机郁滞,络脉失和。
治法:疏肝理气。
代表方剂:柴胡疏肝散加减。
常用药物:柴胡、枳壳、香附、川楝子、白芍、甘草、川芎、郁金等。
2.肝胆湿热证
主症:胁肋胀痛或灼热疼痛,口苦口黏,胸闷纳呆,恶心呕吐,小便黄赤,大便不爽,或兼有身热恶寒,身目发黄,舌红苔黄腻,脉弦滑数。
病机概要:湿热蕴结,肝胆失疏,络脉失和。
治法:清热利湿。
代表方剂:龙胆泻肝汤加减。
常用药物:龙胆草、山栀、黄芩、川楝子、枳壳、延胡索、泽泻、车前子等。
3.瘀血阻络证
主症:胁肋刺痛,痛有定处,痛处拒按,入夜痛甚,胁肋下或见有块,舌质紫暗,脉象沉涩。
病机概要:瘀血停滞,肝络痹阻。
治法:祛瘀通络。
代表方剂:血府逐瘀汤或复元活血汤加减。
常用药物:当归、川芎、桃仁、红花、柴胡、枳壳、制香附、川楝子、广郁金、五灵脂、延胡索、三七粉等。
4.肝络失养证
主症:胁肋隐痛,悠悠不休,遇劳加重,口干咽燥,心中烦热,头晕目眩,舌红少苔,脉细弦而数。
病机概要:肝肾阴亏,精血耗伤,肝络失养。
治法:养阴柔肝。
代表方剂:一贯煎加减。
常用药物:生地、枸杞、黄精、沙参、麦冬、当归、白芍、炙甘草、川楝子、延胡索等。
【预防与调护】
1.胁痛之发生,与情志所伤,饮食不节相关。因此,平素保持情绪稳定,心情舒畅,避免过怒、过悲、过劳及过度紧张;同时注意饮食清淡,切忌过度饮酒或嗜食辛辣肥甘,以防湿热内生。
2.已患胁痛的病人,应积极治疗,按时服药。还应注意起居有常,防止过劳。忌食肥甘辛辣及嗜酒过度,饮食宜食用水果、蔬菜及豆制品等清淡食物。保持心情舒畅,忌恼怒忧思。
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