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2013医师实践技能考试辅导:骨髓活组织检查术
骨髓穿刺术(bone marrow puncture)是采集骨髓液的一种常用诊断技术。临床上骨髓穿刺液常用于血细胞形态学检查,也可用于造血干细胞培养、细胞遗传学分析及病原生物学检查等,以协助临床诊断、观察疗效和判断预后等。
【方法】
1.选择穿刺部位 ①髂前上棘穿刺点:髂前上棘后1~2cm处,该处骨面平坦,易于固定,操作方便,危险性极小。②髂后上棘穿刺点:骶椎两侧、臀部上方突出的部位。③胸骨穿刺点:胸骨柄、胸骨体相当于第1、2肋间隙的部位。此处胸骨较薄,且其后有大血管和心房,穿刺时务必小心,以防穿透胸骨而发生意外。但由于胸骨的骨髓液丰富,当其他部位穿刺失败时,仍需要进行胸骨穿刺。④腰椎棘突穿刺点:腰椎棘突突出的部位。
2.体位采用髂前上棘和胸骨穿刺时,病人取仰卧位;采用髂后上棘穿刺时,病人取侧卧位;采用腰椎棘突穿刺时,病人取坐位或侧卧位。
3.麻醉 常规消毒局部皮肤,操作者戴无菌手套,铺无菌洞巾。然后用2%利多卡因做局部皮肤、皮下和骨膜麻醉。
4.固定穿刺针长度 将骨髓穿刺针的固定器固定在适当的长度上。髂骨穿刺约1.5cm,胸骨穿刺约1.0cm.
5.穿刺操作者左手拇指和示指固定穿刺部位,右手持骨髓穿刺针与骨面垂直刺入,若为胸骨穿刺则应与骨面成30o~40o角刺入。当穿刺针针尖接触骨质后,沿穿刺针的针体长轴左右旋转穿刺针,并向前推进,缓缓刺入骨质。当突然感到穿刺阻力消失,且穿刺针已固定在骨内时,表明穿刺针已进入骨髓腔。如果穿刺针尚未固定,则应继续刺入少许以达到固定为止。
6.抽取骨髓液拔出穿刺针针芯,接上干燥的注射器(10m1或201m1),用适当的力量抽取骨髓液。当穿刺针在骨髓腔时,抽吸时病人感到有尖锐酸痛,随即便有红色骨髓液进入注射器。抽取的骨髓液一般为0.1~0.2ml,若用力过猛或抽吸过多,会使骨髓液稀释。如果需要做骨髓液细菌培养,应在留取骨髓液计数和涂片标本后,再抽取1~2m1,以用于细菌培养。
若未能抽取骨髓液,则可能是针腔被组织块堵塞或“干抽”(dry tap),此时应重新插上针芯,稍加旋转穿刺针或再刺人少许。拔出针芯,如果针芯带有血迹,再次抽取即可取得红色骨髓液。
7.涂片 将骨髓液滴在载玻片上,立即做有核细胞计数和制备骨髓液涂片数张。
8.加压固定骨髓液抽取完毕,重新插入针芯。左手取无菌纱布置于穿刺处,右手将穿刺针拔出,并将无菌纱布敷于针孔上,按压1~2min后,再用胶布加压固定。
【注意事项】
1.骨髓穿刺前应检查出血时间和凝血时间,有出血倾向者应特别注意,血友病病人禁止骨髓穿刺检查。
2.骨髓穿刺针和注射器必须干燥,以免发生溶血。
3.穿刺针针头进入骨质后要避免过大摆动,以免折断穿刺针。胸骨穿刺时不可用力过猛、穿刺过深,以防穿透内侧骨板而发生意外。
4.穿刺过程中,如果感到骨质坚硬,难以进入骨髓腔时,不可强行进针,以免断针。应考虑为大理石骨病的可能,及时行骨骼X线检查,以明确诊断。
5.做骨髓细胞形态学检查时,抽取的骨髓液不可过多,以免影响骨髓增生程度的判断、细胞计数和分类结果。
6.行骨髓液细菌培养时,需要在骨髓液涂片后,再抽取1~2ml骨髓液用于培养。
7.由于骨髓液中含有大量的幼稚细胞,极易发生凝固。因此,穿刺抽取骨髓液后立即涂片。
8.送检骨髓液涂片时,应同时附送2~3张血涂片。
9.麻醉前需做普鲁卡因皮试。
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