2012年护士资格证外科护理：烧伤的护理
一、护理评估
1.烧伤面积的计算人体体表面积按100%计，烧伤面积的估算有手掌法和中国九分法。
(1)手掌法：伤员五指并拢，其手掌面积约为体表面积的1%，用于散在的小面积烧伤(烧伤皮肤取加法)或特大面积烧伤(健康皮肤取减法)很方便，但欠准确。
(2)中国九分法
2.烧伤深度的估计：按国际通用的三度四分法
严重性的估计按烧伤面积大小分类：成人Ⅱ度烧伤面积在15%以下(小儿在10%以下)，或Ⅲ度烧伤面积在5%以下，属小面积烧伤;超过上述范围即属大面积烧伤。
3.临床分期：小面积烧伤的全身反应多不明显，以局部表现为主。大面积深度烧伤的局部和全身反应均很严重，属全身性病变，其临床经过可分为三个阶段。
(1)休克期：烧伤48h以内称为休克期。体液渗出多自伤后2h开始，6～8h最快，36～48h达高峰，然后逐渐吸收。烧伤面积愈大，体液丢失愈多，则休克出现愈早，且愈严重。
(2)感染期：大面积烧伤极易发生感染，主要表现为败血症(血培养阳性)或创面脓毒症(血培养阴性)。感染贯穿于整个病程中，且常有三个高峰。
1)早期败血症凶险，出现在烧伤后3～7天内。有效地抗休克，可减少早期暴发型败血症。
2)中期败血症多出现在伤后2～4周焦痂分离脱落后，为烧伤感染的主要阶段。早切痂、早植皮，可降低中期脓毒败血症。
3)后期败血症多出现在烧伤1个月后，与创面长期不愈合、病人免疫力极度低下有关。积极改善全身情况，早期植皮，常可避免。应警惕烧伤败血症的发生。
(3)修复期：烧伤后5～8天始至创面消灭，Ⅰ～Ⅱ度烧伤能自行愈合，深广创面可因受感染而转化为Ⅲ度创面。Ⅲ度创面除早期切痂植皮，创面较大时必须待出现健康肉芽，才能植皮修复。深Ⅱ度和Ⅲ度创面愈合后可形成不同程度的瘢痕。
二、护理措施
1.现场急救
(1)保护受伤部位
(2)迅速处理危及伤者生命的窒息、大出血，开放性气胸等大复合伤。清洁物包裹伤面，以防再污染或损伤。镇静止痛，禁用吗啡等抑制呼吸的药物。重视呼吸道通畅，及时切开气管。lh内送到医院;呼吸道烧伤者需在转送前作气管切开，维持足够的循环血量;常规使用抗生素;并有详细早期处理记录。
2.创面处理
(1)清创术
(2)包扎疗法
(3)暴露疗法
(4)半暴露疗法
(5)焦痂的处理：蚕食脱痂法;削痂法;切痂法;植皮
(6)感染创面及处理
3.全身疗法
1)补液量计算
2)液体种类
3)液体分配
4)观察指标