第七节 肺 炎
一.肺炎的概述与分型
肺炎(pneumoni。)是一种实质性炎症，由多种病原体引起，如细菌、真菌、病毒、支原体、衣原体、立克次体、寄生虫等;其他如放射、化学、过敏等因素亦可引起肺炎。肺炎为常见病，在各种致死性疾病中排序第5。
(二)肺炎的分类
1.按解剖学分类
(1)大叶性肺炎(肺泡性) 病原菌先在肺泡引起肺炎，后通过肺泡间孔向其他的肺泡蔓延，以致肺段的一部分或整个肺段、肺叶发生炎症，典型的病例表现为肺实质变化，而支气管未被累及。
(2)小叶性肺炎(支气管性) 病原体通过支气管侵入，引起细支气管、终末细支气管、肺泡的炎症，常继发于其他疾病，如支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染或卧床的危重患者，支气管内有分泌物，故常闻及湿哕音。无实变的体征和X摄片征象，显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影。
(3)间质性肺炎 以肺间质为主的炎症，多并发于儿童麻疹或成人慢性支气管炎。支气管壁和支气管周围可累及，有肺泡壁增生和间质水肿。由于炎症发生于肺问质，所以呼吸道的症状较轻，异常体征也较少。x线表现为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影，从肺门向外扩张，可成网状，其间有许多小片肺不张阴影。
2.按获得途径分类 另外，肺炎多为继发性感染，鉴于致病菌所感染环境和途径主要分为医院内获得性、社区获得性。两种途径的致病病原体略有不同，治疗和转归也不尽类同。其中医院内获得性肺炎的常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌等。重症患者或机械通气、昏迷、使用激素等危险因素患者的病原菌可为铜绿假单胞菌、不动杆菌属及耐甲氧西林金葡菌。
社区获得性肺炎为院外感染，其中肺炎球菌性肺炎是最常见的一种，其病原菌为革兰阳性球菌。
二、肺炎的临床表现
鉴于导致肺炎的病原微生物不同，因此在临床表现上主要根据所感染的病原菌分类进行阐述。
(一)肺炎链球菌肺炎
2.临床表现潜伏期为1～2日，起病多急骤，有高热，半数人伴有寒战，体温在数小时内可达39℃～40℃。发热峰值在下午或晚问，呈稽留热型，与脉率相平行。伴有肌肉酸痛、患侧 胸部疼痛，并可放射至肩部或腹部，在咳嗽或深呼吸时疼痛加剧。痰少，但可带血丝或呈铁锈色。胃纳锐减，偶见有恶心、呕吐、腹泻、腹痛、头痛、乏力、肌肉酸痛、黄疸等症状。
(二)葡萄球菌肺炎
2.临床表现起病急骤，高热、寒战、胸痛、呼吸困难、咳嗽，痰液为脓血性，量多，可带血丝或呈粉红色乳状。病情严重时可早期出现周围循环衰竭。医院内感染病例起病稍缓慢，但亦有高热、脓痰等。
(三)克雷白杆菌肺炎
2.临床表现起病急剧，高热、畏寒、咳嗽、胸痛、痰量多，可有发绀、心悸，大约半数患者可有畏寒，早期可出现休克，痰液呈黏脓性，量多可带血，呈绿色或砖红色，呈胶冻状。
(四)支原体肺炎
2.临床表现一般起病缓慢，有乏力、咽痛、发热、咳嗽、纳差、肌痛等，但半数病例可无症状。2～3日后出现明显的呼吸道症状，如阵发性刺激性咳嗽、干咳或少量黏痰。少数病例发生少量胸腔积液，极少数病例伴发中枢神经症状，亦可有心包炎、心肌炎、肝炎、关节炎、血小板减少性紫癜等并发症。咽喉部中度充血、颈部淋巴结可肿大，少数有斑丘疹、红斑，肺部可闻及湿罗音。
(五)病毒性肺炎
2.临床表现起病缓慢，有头痛、疲乏、发热、咳嗽并咳出少量黏痰。对免疫功能低下者病毒性肺炎症状较严重，有持续的高热、心悸、气急、紫绀、极度衰竭，可伴有休克、心力衰竭和氮质血症。
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