(2)肝功能减退患者抗菌药物的应用： 肝功能减退时，抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。
①红霉素等大环内酯类(不包括酯化物)、林可霉素、克林霉素等主要由肝脏清除的药物， 肝功能减退时并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。
②氯霉素、利福平、红霉素酯化物等药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时可导致毒性反应的发生，应避免使用此类药物。
③青霉素类、头孢菌素类药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大，可谨慎使用。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量。
④氨基糖苷类抗生素等药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。
(3)老年患者抗菌药物的应用
①老年人肾功能呈生理性减退，接受主要自肾排出的抗菌药物如青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类的大多数品种时，应按肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/3～ 1/2。即属此类情况。
②老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类为常用药物;毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等应尽可能避免应用，有明确应用指征时需严密观察下慎重使用，同时进行TDM并据此调整剂量。
(4)新生儿患者抗菌药物的应用
①应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素。确有应用指征时，必须进行TDM，并据此调整给药方案。不能进行TDM者，不可选用上述药物。
②避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物。禁用可影响新生儿生长发育的四环素类、氟喹诺酮类，避免应用可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺药和呋喃类药。
表10—3新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应
③青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。
④抗菌药物在新生儿的药动学随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。
(5)小儿患者抗菌药物的应用
①氨基糖苷类抗生素：有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行TDM，并根据其结果个体化给药。
②万古霉素和去甲万古霉素：也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。 在治疗过程中应严密观察不良反应，并应进行TDM，个体化给药。
③四环素类抗生素：不可用于8岁以下小儿。
④氟喹诺酮类抗菌药：避免用于18岁以下儿童。
(6)妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用
妊娠期需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。
①对胎儿有致畸或明显毒性作用的抗菌药物应避免应用，如四环素类、氟喹诺酮类等。
②对母体和胎儿均有毒性作用者，妊娠期避免应用，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等。确有应用指征时须在TDM下使用。
③药物毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。如青霉素类、头孢菌素类等13内酰胺类和磷霉素等。
美国FDA按照药物在妊娠期应用时的危险性分为A，B，C，D及X类，可供药物选用时参考。A类：妊娠期患者可安全使用;B类：有明确指征时慎用;C类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用;D类：避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严 密观察下慎用;X类：。
表10一4 抗菌药物在妊娠期应用时的危险性分类
妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行TDM，据此调整给药方案。
哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高。少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素类、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。青霉素类、头孢子菌素类等β内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。
无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应。如氨基糖苷类抗生素可导致乳儿听力减退，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，磺胺甲啄唑等可致核黄疸、溶血性贫血，四环素类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反应等。因此，哺乳期患者应避免选用氨基糖苷类、氟喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。
5.抗菌药物的合理使用
(1)不要滥用抗菌药物：造成滥用的主要原因是对这类药物的防治效果寄予过高的期望，而对其潜在的危害性认识不够。抗菌药物仅对细菌感染有效而对病毒性感染无效。
(2)要对症选择抗菌药物
①要掌握不同抗菌药物的抗菌谱，使所选药物的抗菌谱与所感染的微生物相对应。
青霉素的抗菌谱，主要包括一些球菌和革兰阳性杆菌。链球菌是引起上呼吸道感染的重要病原菌，临床应用首选青霉素。不能用青霉素的宜选择红霉素或第一代头孢菌素而不宜用庆大霉素。因链球菌对氨基糖苷类抗菌药物常不敏感，因而无效。
头孢菌素为广谱抗菌药物。对阴性杆菌的作用三代头孢菌素明显超过二代与一代头孢菌素;但对金黄色葡萄球菌，则一代头孢菌素作用最强;二代头孢菌素次之;三代头孢菌素较弱。因此，金黄色葡萄球菌感染不应首先用三代头孢菌素，应选用一代的头孢噻吩或头孢唑啉。
②根据致病菌的敏感度选择抗菌药物。致病菌对抗菌药物的敏感度不是固定不变的，各种致病菌对不同抗菌药的敏感性不同，相同菌种不同菌株对同一种抗菌药物韵敏感性也有差异。抗菌药物的广泛使用，使细菌耐药性逐年有所增加。因此借助正确的药敏结果，可以正确选用抗菌药物，增加临床感染治疗成功率。
③根据感染疾病的规律及其严重程度选择抗菌药物。
如早期金黄色葡萄球菌败血症，头孢噻吩与头孢唑啉都有效，但病程较长并已引起深部感染的金黄色葡萄球菌败血症，头孢唑啉的抗感染疗效明显优于头孢噻吩。
酰脲类青霉素对链球菌属、铜绿假单胞菌.引起的肺部感染、肾盂肾炎、亚急性细菌性心内膜炎等有较好的疗效。
④根据各种药物的吸收、分布排泄等特点选择抗菌药物。
(3)合理联用抗菌药物：临床没有明确指征不宜联合应用抗菌药物。不合理的联用不仅不能增加疗效，反而降低疗效、增加不良反应和产生耐药性的机会。
以下5种情况可作为联合应用抗菌药物的参考指征：混合感染;严重感染;感染部位为一般抗菌药物不易透入者;抑制水解酶的菌种感染;为防止耐药菌株的发生而需要长期使用抗菌者，而该类细菌极易产生抗药性，如结核分枝杆菌。常见病原菌的联合用药在病原菌及药敏情况不明时，可根据临床所见判断可能的病原菌，并凭经验选用抗菌药物进行治疗，待药敏试验有结果后，再根据药敏试验选用抗菌药物。
(4)重视抗菌药物的配伍禁忌
①青霉素与庆大霉素联用时，如在体外混合，青霉素的β内酰胺环可使庆大霉素部分失活而降低疗效。因此凡是氨基糖苷类与β内酰胺类联用时，都应分别溶解分瓶输注。
②青霉素类遇湿后会加速分解，应在用前溶解配制。
头孢菌素类与青霉素类相同，在溶液中稳定性较差且易受pH值的影响，其在酸性或碱性溶液中会加速分解。应严禁与酸性药物(如维生素c、氨基酸等)或碱性药物(如氨茶碱、碳酸氢钠等)配伍。
③青霉素类与头孢菌素类最好采用注射用水或0.9%氯化钠注射液作溶媒，若溶在葡萄糖注射液中，往往使主药分解增快而导致疗效降低。
红霉素、卡那霉素、新生霉素也不宜加在葡萄糖注射液中，两性霉素B不能溶在生理盐水中。
④青霉素类的杀菌疗效主要取决于血药浓度的高低，短时间内达到较高的血药浓度对治疗有利。若采用静脉给药时宜将一次剂量的药物溶于100ml液体中，于0.5～1h内滴完。这样不但使之在短时间内达到较高血药浓度，而且可减慢药物的分解和减少致敏物质的产生。
⑤某些抗菌药物的联用，除协同作用外毒性也增加。不同种类抗菌药物联用也可致某些毒性增加。此外，抗菌药物与输液的配伍也可影响抗菌药物的疗效。两种以上氨基糖苷类联合应用常导致耳毒性和肾毒性增强，神经肌肉阻滞。如氨基糖苷类与头孢菌素联用可致肾毒性增强;其与强效利尿药联用，可使耳毒性增强。
(5)确定最佳给药方案：掌握影响抗菌药物疗效的各种因素。成功的抗菌药物治疗，不仅取决于对抗菌谱的了解，而且还取决于抗菌药物在感染部位应该能够达到的抑菌或杀菌浓度。
如果剂量太小，给药时间间隔过长，疗程太短，给药途径不当，均可造成抗菌药物治疗的失败。例如：①中效磺胺，应照其血浆半衰期1d给药2次，过少不能维持其作用。而繁殖期杀菌药物(如青霉素、头孢菌素)，则要求快速进入体内，在短期内达到较高血药浓度，以发挥杀菌作用;②胆囊炎患者采用氨苄西林口服，虽可吸收，但在囊壁和胆汁中浓度很低，改为静注其浓度可随用量增加而增高;③脑膜炎患者须用易透过血一脑屏障的药物以使其在脑组织中达到有效的药物浓度。
关于抗菌药物的给药时间和给药次数，许多专家提出有别于传统的方式方法，如青霉素血浆半衰期为O·65～0·7h，用药后3～4h约90%已排泄，6h血药浓度已低于最小抑菌浓度(MIc)，因此有专家强调，青霉素给药时间应该是间歇性的，将ld 1次注射改为3～4次给予。病原菌产生耐药性使药物失效一直是抗菌治疗中的大问题。有目的地选择抗菌药，避免频繁更换或中断，使血药浓度保证达到MIC水平及减少外用等，都是避免耐药菌产生的重要方法。
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