填表日期：     年    月    日       从何途径得知本校：              介绍人：         编号：

申请就读年级：                      是否住宿     □是     □否      接待人：                         

申请退费规定（按深价联字[2003]32号文件执行）：

民办中小学（职业学校）、民办高校的学生已经缴费因故未报到注册或上课的，如要求退学退费，学杂费、住宿费退已缴的80℅；学生报到注册后1个月内因故要求退学（或转学）退费的，学杂费、住宿费退已缴的60℅；学生报到注册超过一个月因故要求退学（或转学）退费的，学杂费、住宿费不予退还。

温 馨 提 示

尊敬的各位家长/监护人：

为了对每一个孩子负责，让他们能够在校园内平安的学习和生活，也为了保护孩子的生命安全，防止或减少突发特定疾病意外事故，促进他们的健康成长，学校拟对有特异性体质和患有特定疾病的学生，进行信息建档管理。

根据《深圳市学校安全管理条例》的规定，学生有特定疾病、特异性体质或者其他异常生理、心理情况的，学生或者家长/监护人应当如实告知学校。如您的孩子有相关情况需要向学校告知的，填好“在校学生特定疾病信息表”，并请附上正规医院相关的检查或诊断资料复印件。您也可以通过其他书面形式向学校告知。

我们会尊重和维护您孩子的个人隐私与人格尊严，对相关信息资料严格保密（校领导、校医、孩子班主任、科任体育老师应知情），同时如有必要，学校会对您的孩子在学习、活动、体育锻炼等方面采取必要的防护措施。

请各位家长/监护人予以支持和配合。谢谢！

学生家长/监护人责任书

一、家长/监护人已经认真阅读关于对属于特异性体质或患有特定疾病的学生，进行信息建档管理的《温馨提示》，并清楚了解其中的内容。

二、家长/监护人已经如实填写《学生特定疾病信息表》，真实地反映学生的健康信息情况。对学生属于特异性体质、患有特定疾病或者其他异常生理、心理情况的情形，已如实告知学校，没有隐瞒。

三、对今后新发现学生属于特异体质、患有特定疾病或其它生理、心理状况异常的情况，家长/监护人应及时书面通知学校领导或有关老师，以便学校采取适当的安全措施。

四、学生患病不严重，不影响其在学校继续学习的，家长/监护人应提供医生诊断证明，包括注意事项，学校尽可能给予照顾。学生需要定时或不定时服用药物的，家长/监护人必须自备急救药物。

五、学生患有不适宜住校的疾病（如心脏病、白血病、梦游症、传染病、精神疾病等等），应如实告知学校，对有隐瞒病情办理住校手续者，一经发现学校将勒令其退宿，并保留追究责任的权利。

六、学生患有比较严重的疾病或传染病，不适宜在学校继续学习的，家长/监护人同意无条件配合学校要求学生离校就医，家长/监护人应及时办理学生的休学手续。

七、学生的健康信息情况已经如实告知学校，对提供虚假信息所造成的一切后果由家长/监护人承担。

八、学生属于特异体质、患有特定疾病，又不服从学校安排进行学习、参加体育锻炼或户外活动的，由此引起的人身安全事故，由家长/监护人承担一切责任。

九、本人同意并履行上述责任：

学生签名：               家长/监护人签名：                        年     月    日