姓名

性别

出生年月

照片

（报名时招生学校加盖骑缝章）

毕业

学校

报考专项

（细项）*

专项素质

专项（技能）

考核项目

成绩

考核细项

成绩

合计得分（总成绩）：

评委签名：

考生承诺

考生本人及家长已获知并理解学校特长生报名相关规定和要求，承诺所提交考生本人的报名资料真实，对此表格所填报内容负责。

考生及家长签名：

电 话： 日 期：

备注：1.考生基本情况由考生本人填写，加*为必填项目，专项素质和专项（技能）由考核组填写。2.该表由招生学校妥善保管，留作备查。