学校名称

班级

学生姓名

考号

项目

维度

要素

主要参考依据

自评

组评

班评

备注

一、评价内容

⒈

道德品质

遵纪守法，维护公德；

关心集体，尊师团结；

言行一致，诚实守信。

①学年内的班主任期末评语。

②学年内的奖励或处分记录。

③为集体争得荣誉的原始证据。

⒉

公民素养

严于律己，行为良好；

学会负责，责任感强；

自强自立，热心公益。

①言行、习惯等方面的表现。

②社区服务或社会公益活动,学校或班级劳动、服务等表现。

⒊学习能力

态度端正，勤思善学；

习惯良好，成绩达标；

实践创新，具有成效。

①出勤、上课、完成作业等情况。

②平时考试与考查成绩，不作弊。

③校级以上学科获奖情况。

④参加社会实践、劳动、实验操作及信息技术操作、青少年科技活动等活动情况以及成绩等。

⒋交流与合作

积极参与，团结合作；尊重他人，态度友善；

乐于合作，善于沟通。

①参加学校或班级活动的情况

②与他人合作过程中的表现及成绩等情况。

⒌运动与健康

积极锻炼，体质健康；生活健康，兴趣良好；掌握技能，成绩达标。

①学生平时参与体育锻炼情况。

②学年内体育、健康课程考查或竞赛成绩及体质健康测试成绩。

⒍审美与表现

兴趣浓厚，情趣高雅；

善于表现，成绩达标；

积极参与，具有成效。

①参加艺术表现性活动与获得成绩与奖励的情况。

②学年内的音乐、美术课程考查成绩。

二、评价结果

1．综合素质评价等级

2．综合性评语

学生签名：

年    月     日

班级评价小组组长签名：

年    月     日

学校评价委员会：（盖章）

年    月     日