姓  名

性  别

民  族

一寸

免冠

彩色

照片

出生年月

党(团)员

户口类别

现家庭住址

（邮编）

本人态度

                            签名：

家长意见

                                           签名：

学    校    意   见

视力

右：      左：

身高

厘米

体重

      公斤

色觉

血压

/   毫米汞柱

校医签名（盖章）

初二期末考试成绩

数

学

物理

英

语

语文

化学

政治

历史

地理

班主任签名

（盖章）

                               学校（盖章）

                             201   年   月    日

考 生 须 知

1．报考保定一中飞行苗子班的考生，对照《自荐条件》认真进行自查。符合条件者，本着自愿的原则并征得家长同意后填写此表。

2．出生年月以户口登记为准，按公历填写。“户口类别”一栏填写农户或非农户。

3．学校盖章以考生学籍所在学校为准。

4．咨询电话010-51381710；华北招飞网（http://hbzhaofei.cgw.cn）

病史（现病史，既往史及家族史）：

眼

科

视力

右：

隐  斜

医师

眼  底

医师

左：

色觉

外

科

身 高            厘 米

体 重             公 斤

座 高             厘 米

腿 长            厘 米

左

臂 长                   厘 米

右

检

查

所

见

医师

内

科

血压

    /     毫米汞柱

心脏                脾

肝                  肾

医师

脉搏

             次/分

耳鼻喉科

耳                      口腔

鼻

                          医师

   听   力

医师

意 见

组长              年    月    日