毕业学校(公章)：2012年月日

学籍号

1寸相片

姓名

全旗一模总分

性别

民族

出生年月

身份证号

特长类别

特长项目

身高（m）

家庭详细住址

体重(Kg)

户籍所在地

联系电话

住宅：手机：

获何种奖励

测试成绩单

专业

专项

专项成绩

总成绩

测试老师签字：

美术

素描

色彩

速写

体育

100米

三级跳远

800米

音乐

声乐

器乐

舞蹈

播音主持

填表说明：

1.相关人员用签字笔或钢笔如实填写有关资料并盖章，不得涂改。

2.获"何种奖励"主要填写特长有关奖励，获奖证书或等级证书复印件附在表后。