姓名

性别

职务

2寸近期免冠彩色

（初中学校加盖公章）

家庭住址

学籍号

申报

学校

父母联系电话

获奖

情况

学生

承诺

我承诺：我已经明白本次招生的有关政策，所提供的材料真实可靠，自愿接受 学校的科技创新班招生录取，一旦录取，保证到被录取学校就读。

签名： 年 月 日

家长

意见

签名： 年 月 日

班主任

意见

签名： 年 月 日

学校意见

校长签名： 公章

年 月 日

教师推荐意见

主要介绍该同学的学业方面和个人基本素养方面的真实情况。（不少于50字）

任课教师签字(2名)：

年 月 日

学生个人陈述

主要介绍自身成长经历及体会、个性特长及取得的成果、进入高中的努力方向及设想等。（不少于200字，学生本人手写）

学生签名：

年 月 日