姓名

性别

年龄

是否

团员

毕业

学校

何时何地被评为陕西省优秀学生干部、三好学生或西安市优秀学生干部、三好学生

学校审核盖章 市教育局审核盖章

负责人签名 负责人签名

年 月 日 年 月 日

中小学生电脑制作活动、信息创新与实践活动获全国、省、市级一、二、三等奖

学校审核盖章 市现教中心审核盖章

负责人签名 负责人签名

年 月 日 年 月 日

中国青少年机器人联赛获全国、省级一、二、三等奖；西安市青少年科技创新大赛获市级一、二、三等奖

学校审核盖章 市科协审核盖章

负责人签名 负责人签名

年 月 日 年 月 日

何时何地参加重大国际体育比赛或全国性体育比赛获前六名和获国家一级运动员（含）以上称号

运动会名称

时间

项目

成绩

名次

学校审核盖章 市体育局审核盖章

负责人签名 负责人签名

年 月 日 年 月 日

移交地方的烈士子女、一至四级残疾军人子女；因公牺牲人民警察子女；一至四级残疾人民警察子女；残疾人民警察。归侨考生、归侨子女、华侨子女；台湾籍考生

学校审核盖章 有关单位审核盖章

负责人签名 负责人签名

年 月 日 年 月 日