姓  名

性  别

出生日期

毕业学校

毕业时间

担任职务

何时被评为市级三好学生、

优秀学生干     部

竞

赛

情

况

时间

竞 赛 名 称

项目

成绩

名次

颁 奖 单 位

获奖级别

学 校 意 见

校长签名：

盖    章

          年   月   日

市教育局审查意见

审查人签名：

盖      章

                年   月   日

市招考中心意见

                                                   盖   章

                          审查人签名：            年   月   日

说

明

①应届初中毕业生在初中阶段获市级表彰的三好学生和优秀学生干部；参加市级体育竞赛获单项前六名或集体前三名的主力队员；参加山西省和阳泉市青少年科技创新大赛获一等奖的优胜者；可填写此表。②考生必须如实填写，学校要审查盖章，经市招考中心（三好学生和优秀学生干部须经市教育局）审查盖章后生效。