2014年三级公共营养师考前冲刺31
六、论述题(11分)
51.对照《中国居民膳食指南》的内容，联系实际，谈谈你的日常饮食是否科学合理。
1、在南方的某个城市的城乡结合部，有一个中产家庭里有一个2岁多的小男孩，由于家庭条件优越，父母长期在外，爷爷、奶奶十分娇惯，零食不断，而且经常吃保健品和补品，最近出现纳差，消瘦，家长主诉：患儿近段时间以来食欲减退，给他吃得稍微多一点就呕吐。请问营养师您如何采用DMAIC法进行营养咨询和指导?
答案：一、定义阶段(D)：一般医学上把食量比平时减少2/3以上，且维持较长阶段的现象称为食欲不振。以往所吃的食物量减少或不感兴趣，称为食欲减退。另外值得一提的是：有些“食欲不振”是小儿进食量与父母期望的进食量有差异，而被误认为是食欲不振。其次孩子的食欲并不稳定。儿童的食欲有时可周期性轻度增减，这些多为正常的生理现象，不必担心。当然一些家长不注重烹调手段，造成儿童饮食单一，使孩子对喜爱的食物失去兴趣。生活中的种种因素经常影响到食欲。在没有情绪不佳、健康状态良好的情况下，不需要过于介意。
二、测量阶段(M)：就是对孩子的各种原因造成的食欲不振进行测评，看哪种原因是最直接的影响。仍然是需要界定是否属于病理性原因造成的食欲降低。分辨其是生理性的食欲降低或是由疾病原因所造成。临床上，几乎所有的疾病，无论是急性或慢性，皆有可能导致食欲降低，列举如下：(一)、感染(急性或慢性感染皆有可能造成食欲降低)1.病毒感染，2.败血症;(二)、口腔问题1.鹅口疮，2.鼻咽炎，3.咽峡炎，4.疱疹性齿龈口舌炎，5.黏膜受伤，6.长牙不适;(三)、肠胃道问题(四)、心脏病(五)、肾脏病(六)、贫血在测量阶段需要记录进食状况，以便于连续观察。食欲降低临床评估上营养师通常会详细的询问病史，包括父母亲心中所期待的喂食行为等，有时也会要求父母亲，做一个星期左右的小孩食物进食纪录，这样可以帮忙约略了解此小孩的平日食物需求量。此外，详细的身体检查也是必要的，藉此可以发现急性或慢性疾病的发生，也可以藉由身高体重的测量及身高体重生长表，了解此儿童生长的趋势及型态。造成食欲不振的原因很多，父母除了了解有否生病的可能，与营养师、医师讨论且进一步治疗之外，也要了解正常儿童生理性食欲降低的情形，并创造良好的用餐环境及喂食技巧。
三、分析阶段(A)：针对测量的结果，看其最可能的原因，主要是饮食、心理、喂养方式的问题了。当排除上述疾病原因以后，营养师需要考虑的就是儿童产生食欲不振现象时，应提醒先注意是否有以下的情况发生：1、疾病和微量元素缺乏，儿童可能因为身体不舒服、口腔疾病、缺锌等导致食欲不振。2、不良习惯和饮食安排，平时已养成吃零食习惯，对吃饭感到没有滋味。点心的给予方式不适当，用餐的时间不规律，饭前饮用过多的牛奶、果汁等饮料，都会让儿童吃饭的时候食欲不振。3、咀嚼能力不足，辅食添加不合理，有的孩子从小没有锻炼咀嚼，吃什么都囫囵吞下，碰到稍硬的食物，不是吐出就是含在嘴里。父母为了让孩子将食物咽下，就给喂大量汤水，冲淡了胃酸。久而久之孩子食欲减退。4、身体、情绪不佳，如果儿童的活动量不够，食物尚未完全消化，没有饥饿感。儿童过于疲劳或过度兴奋，吃饭时想睡觉或无心吃饭，影响食欲。5、不当的养育方法，养育的方法是否恰当，是否有过分娇宠、放任的情形?用餐时母亲有没有过度地强迫幼儿用餐?有没有给幼儿制造一个愉快的用餐气氛?
四、改进阶段(I)：给出营养处方，改善孩子食欲从五方面入手：(一)人(二)事(三)物(四)补(五)健
五、控制阶段(C)： (一)帮助小儿养成良好的饮食习惯是改善食欲不振的关键，家长对小儿摄食力求规律，尽量少食零食，尤其在饭前更应控制。少饮、少吃高糖、高蛋白含量的饮料、食品。对冰棍、冰淇淋等一些冷冻食品要严格控制。多食用新鲜蔬菜，以保证各种营养素的供给。(二)太凉、太补、太刺激食物不宜多吃，改善幼儿食欲不振，除了以上饮食上调理外，平日应需注意，如食物的选择、六大类营养均衡，在食物的烹调上宜多变化、用色泽鲜亮，或可爱的盘饰挑逗食欲;量不宜多，且定时三餐或点心。
2、有一个男性青年，特别喜欢吃皮蛋，最近出现恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、便秘、便血、腹绞痛、眩晕、烦躁不安等等症状，排除生物性食物中毒，请营养师做出怎样的诊断和营养治疗计划?
答案：诊断：吃皮蛋造成的铅中毒，所有的症状都是铅中毒的表现。
营养治疗计划：膳食中应包含足够量的优质蛋白质，如蛋类、瘦肉、家禽、鱼虾、黄豆和豆制品等应占1/2以上。在膳食调配时应选择富含维生素的食物，尤其是维生素C较为重要。适量补充维生素C，不仅可补足铅造成的维生素C耗损，减缓铅中毒症状，维生素C还可在肠道与铅结合成溶解度较低的抗坏血酸铅盐，降低铅的吸收，同时维生素C还直接或间接参与解毒过程，促进铅的排出。适量补充维生素E可以抵抗铅引起的过氧化作用，补充维生素D则可通过对钙磷的调节来影响铅的吸收和沉积。补充维生素B1、B2、B6、B12和叶酸等，对于改善症状和促进生理功能恢复也有一定的效果。
适当吃些驱铅食物，很多天然食物都具有一定的防铅和驱铅功能。牛奶中所含的蛋白质可与铅结合形成不溶物，所含的钙可阻止铅的吸收。茶叶中的鞣酸可与铅形成可溶性复合物随尿排出。海带中的碘质和海藻酸能促进铅的排出。大蒜和洋葱头中的硫化物能化解铅的毒性作用。沙棘和猕猴桃中富含维生素C，可阻止铅吸收、降低铅毒性。食物中含有一些无机阴离子或酸根如碘离子、磷酸根离子、钼酸根离子等都能与铅结合，促使其从大便中排出。这些营养素富含在水果和蔬菜中，因此，铅接触人群应多食用水果蔬菜。
3、这是另一份寄宿制小学校一天的食谱，因为为非带量食谱，所以在不考虑定量分析的前提下，营养师您如何做出评价?有什么好的建议?
早餐：稀饭、馒头、泡菜
午餐：豆芽排骨汤 甜烧白 凉拌海带 大米饭
晚餐：回锅肉夹锅盔肉丝榨菜汤
答案：一、从颜色搭配上看：全天食谱缺乏绿色，红色偏少，蛋白质和维生素C估计不足;黄色偏少，估计缺乏胡萝卜素。
二、从菜肴的形状看：丝状的菜肴偏多，而符合小学生咀嚼习惯的粒状、丁状食物偏少;从实际的情况看，很多低龄学生反应，中午的丝状食品使其咀嚼困难，特别是海带丝和豆芽丝，容易让学生产生咀嚼和吞咽困难，一些学生甚至呕吐。
三、从烹饪的手段看：烧、烩、炒等手段缺乏，作为学生餐不利于其佐餐。
四、从菜肴的味型看：大多属于鲜咸味，没有小学生喜欢的茄汁味、酸甜味、糖醋味和海味，显得单一。
五、从三餐的搭配看，早餐明显缺乏动物性食品，学生吃这种单纯碳水化合物的早餐特别容易饥饿，上午的学习效率低下。一个营养均衡的早餐应该有动物性食品、粮谷类、奶蛋类和蔬菜水果类，所以建议增加牛奶或者豆浆和鸡蛋，馒头改变成包子、烧卖、蒸饺等带动物馅的食物，泡菜变成炒蔬菜和拌豆腐干等;
午餐的问题比较严重，豆芽和海带都是丝状的食品，对于低龄学生来说，不便于咀嚼和佐餐。建议改为冬瓜排骨汤，或者把凉拌海带改为醋黄瓜;针对甜烧白这种食品，纯脂肪缺乏蛋白质，作为家庭餐或者宴会的点缀尚可，作为学生餐就显得缺乏营养，建议改为烧什锦或者五色肉丁。大米饭建议增加粗杂粮的量，比如加入玉米粒蒸煮成为“金银米饭”，这样既保证了粗杂粮的添加，并且使颜色更为多样，可以促进孩子食欲。
晚餐的问题也十分突出，表现在动物性食品偏多，而植物性成分很少，油脂主要集中在晚餐，回锅肉作为高油脂的菜肴加上坚硬的锅盔，对于晚间学生的消化功能是极大的负担，容易导致学生消化不良和胃蠕动减少造成的失眠。建议改为易消化的馄饨和肉包，加上蕃茄鸡蛋汤或者生菜素汤等等。