申请人姓名

准考证号

考点名称

考场号

座位号

毕业中学

高考报名地

成绩复核申请科目（涉及文、理科的请在所考科类上打“√”）

科目

语文

数学（文、理）

综合科（文、理）

外语（小语种须注明）

公布成绩

估分成绩

复

核

申

请

理

由

请在本框内写明申请复核成绩的理由，并列出申请复核科目各小题的估分分数，位置不足的写在背面。

学校意见（社会考生不须填该栏）：

该生估分在我校有关科目科任老师的指导下进行，确与考生平时水平有较大差异。

盖章：

年    月    日

备注：