(二)满足合同当事人的合理期待
    早在1925年,被誉为20世纪最伟大的合同法专家之一的卡尔·卢埃林就以保险合同为例证指出:面对格式合同给传统合同法所带来的巨大挑战,法院应当考虑按照地位较弱一方当事人的期待来对格式合同进行阐述。只要被保险人有充分理由认为自己购买到了保险保障,就应当将这种保障还给被保险人。保险法学界的先驱斯宾塞·金博尔也指出,应当用合理期待原则来限制保险人制作格式保单、左右保单保障范围的能力。[7]美国《第二次合同法重述》增加的第211条规定:保险行业几乎总是采用格式合同,人们不能、也不应该指望消费者“能明白这些条款的含义,或者至少看一看这些条款”,虽然消费者通常会对格式合同表示同意,如果另一方当事人有理由知道:表示同意的当事人假如明白这些格式条款的含义便不会签订合同的话,消费者就不应当受那些超出其合理期待的不明条款的约束”。[8]
    合理期待原则要求法官考察被保险人是否知悉或者是否应当知悉一个处在被保险人位置的合理第三人会产生什么样的期待。还要考察被保险人如果尽了努力的话,能够对真实状况产生什么样的认识,即要考察被保险人对保单的理解应该有多深。当然对于商业企业的要求和对消费者个人的要求是不一样的。[9]当保险合同当事人就合同内容的解释发生争议时,应以投保人或被保险人对于合同缔约目的的合理期待为出发点对保险合同进行解释。[10]
    以一起案件的审理为例,[11]某保险公司于1998年4月20日与姜某签订重大疾病定期保险合同,保险金额5万元,保险期间自1998年4月20日至2035年4月20日止。该合同条款第28条重大疾病定义第10款约定,主动脉手术:指接受胸、腹主动脉手术,矫正狭窄,分割或切除主动脉瘤……。2008年2月19日,姜某因主动脉瓣狭窄到医院进行了主动脉瓣膜置换术。出院后,姜某要求保险公司赔付保险金5万元,保险公司以姜某疾病不属于合同约定的重大疾病为由,拒绝赔付。姜某遂诉至法院,请求判令保险公司赔付保险金5万元。
    该案双方争议的焦点是:主动脉瓣膜置换术是否属于合同约定的重大疾病之一“主动脉手术”。保险公司认为,姜某是因主动脉狭窄进行的主动脉置换术。依据通常理解,主动脉瓣膜置换术包括在主动脉手术中,因为都有“主动脉”三个主要字。但对该条款应采用医学上的专业解释。姜某对该疾病的理解与医学上的专业解释存在差异。此类医学概念有严格的医学定义和标准,不应以当事人的理解或上诉人的解释而发生改变。根据医学上的专业解释,“主动脉瓣膜置换术”不属于“主动脉”手术,保险公司不应赔付。姜某则认为,作为一个不具有医学专业知识的被保险人,她认为根据保险合同约定,主动脉瓣膜置换术是关于主动脉的手术,因此应包括在主动脉手术中,保险公司应该赔付。
    笔者认为,重大疾病并不是医学上的专门术语,它是一个内涵和外延模糊的不确定概念。重大疾病保险合同中,合同的制定者往往在对什么是重大疾病进行解释时,只是列举了哪几种疾病为重大疾病,而没有对不确定概念进行解释时通常应有的兜底条款。并对其列举的疾病再注释为应达到某种程度,认为只有保险合同中所列病种或只有达到其注释程度的疾病才属于某种重大疾病,这对于投保人和被保险人而言,有失公平。中国保险监督管理委员会制定的《健康保险管理办法》第21条规定:“保险公司拟定医疗保险产品条款,应当遵守被保险人接受合理医疗服务的权利,不得在保险条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准,并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后,被保险人根据通行的医学诊断标准被确定为重大疾病的,保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”该规定说明,重大疾病的范围不限于保险合同解释的范围,不应当以保险人对其解释的注释为标准。[12]且保险合同所用术语不是普通人所能理解,这在客观上对保险人极为有利。所以,当保险人对保险合同的专业理解与投保人和被保险人对保险合同的合理期待存在差距时,应遵循“满足被保险人合理期待”的原则,作不利于保险人的解释,即使没有达到保险合同注释的程度,保险人也不得拒赔,以充分保护投保人利益。
    上述案例中,合同双方当事人对于合同条款的理解发生了歧义。虽然保险条款涉及“主动脉手术”的医学概念,但是保险条款已对该医学概念又具体进行了界定。保险条款释义部分第28条第10款将“主动脉手术”定义为:接受胸、腹主动脉手术,矫正狭窄,分割或切除主动脉瘤。但胸或腹主动脉的分支除外。对于被保险人而言,仅从上述保险条款的定义,无法分清“主动脉瓣膜置换手术”是否属于主动脉手术,也无法确认是否在保障范围。因为,保险条款亦未将“主动脉瓣膜置换手术”排除在“主动脉手术”之外。对于一个普通的、不具有专门医学知识的人而言,投保人和被保险人只能依据保险条款了解承保风险与除外风险。“主动脉瓣膜置换手术”包含“主动脉”这一标识性词语,被保险人有理由认为,该手术包括在主动脉手术中。根据格式条款不利解释原则,应作出对保险公司不利的解释,保护投保人、被保险人的合理期待。