若是按照人头收费,优势是服务供给方控制成本的动力较大,但其服务质量则不好控制,供给方是在保证利润的前提下进行服务供给,病情严重的患者被拒绝治疗的概率就变大。所以,就控制效果而言,不同种类的医疗保险支付制度常常是顾此失彼的,很难取得全面较好的效果。可见我们用以往的控制理论来分析制度的选择问题是牵强的。目前,世界各国的医疗机构根据自身特点选择适合的医疗保险支付制度,情况不尽相同,但多种支付制度并存是一个普遍现象。比如在德国,对医院和门诊实行总额预算,实际支付时是在总额预算的限度下实行按服务项目付费;在加拿大对医院的支付是总额预算,对初级社区全科医生和保健医生是按照人头付费;在匈牙利,对医院的支付是按病种,对初级社区全科医生和保健医生是按照服务项目付费[4]。

3支付制度的“契约理论”分析

纵观支付制度的发展历史,很多支付制度是医疗供给方首先提议并逐步发展成熟的,比如美国MHO就提出按人头付费。按照控制理论如果支付制度是以控制为目的,是以控制医疗供给方投机行为为初衷的话,医疗供给方对支付制度应该是避之而无不及,而不是这种积极的态度。所以,支付制度的选择其控制意义应该只是其中一个方面,除此之外还应该有更加重要的因素影响着支付制度的选择[5]。综上所述并通过对不同支付制度的比较,总额预算和按相对价值标准付费总体上来讲在服务质量、费用控制具有一定优势,但问题是为什么这几项支付制度没有成功替代其他支付制度,而是和其他支付制度并存呢?事实上,虽然按相对价值标准付费总体上取得了显着的成果,但引入该种医疗保险支付制度的国家至今未超过半数,且运行成熟的国家并不多。可见我们用以往的控制理论来分析制度的选择问题是乏力的,制度的选择并非只是一个技术层面的问题,而是技术外的某些因素更深刻地影响着制度的选择。变换角度来理解支付制度,退出保障视角的支付制度选择分析,重新审视制度的选择过程就显得尤为必要。本文试图从制度经济学的角度来分析医疗支付制度的选择问题。契约,亦被称为合约,是新制度经济学的核心概念之一。

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