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浅谈止血药的合理应用

手术操作或创伤，特别是出血、渗血，有时很难控制，不但会增加患者失血量及手术难度，甚至会危及患者生命。随着对血液系统研究的深入，新的不同作用机制的止血药物也不断推出，以下我们就临床止血药进行综述。

止血药是加速血液凝固和促使出血停止的药物。血管通透性及收缩功能、血小板数量及质量、凝血因子系统及抗凝系统是保持体内止血功能的三大要素，其中后者是一系列凝血因子连锁性酶反应的结果，其有三个主要环节：①凝血酶原酶的形成;②凝血酶形成;③纤维蛋白形成。纤维蛋白形成后，又被纤维蛋白溶酶所溶解，纤维蛋白溶解(纤溶)是一种抗凝作用。凝血和纤溶两者是一种对立而统一的矛盾，纤溶是保证血液的正常流动性，而血液在创伤处凝固，促使出血停止，是人体的一种重要防御功能。根据止血药的作用机制，目前临床应用的止血药可简要分为以下4类。

一 作用于血管的止血药物

这类药物能增强毛细血管对损伤的抵抗力，降低毛细血管的通透性，促进受损毛细血管端回缩而止血。此类药物主要用于毛细血管通透性增加所致出血，如特发性紫瘫、视网膜出血、慢性肺出血、咯血、血尿等，

1、卡巴克络(肾上腺色腙，安络血) 此药无拟肾上腺素作用，不影响血压和心率。但应注意的是该药对大量出血和动脉出血无效，因此未提及在手术中使用。

2、酚磺乙胺(止血敏) 除以上作用外还可增强血小板的聚集性和粘附性，促进血小板释放凝血活性物质，缩短凝血时间。因此也可用于血小板功能不良引起的出血，如血小板减少性紫癜、过敏性紫癜。可用于防治多种术前术后的出血，与其他类型的止血药(如氨甲苯酸、维生素K等)合用，可增强止血效果。

3、卡洛磺钠 该药在外科使用最广，作用机制是能降低毛细血管的通透性，增进毛细血管断裂端的回缩作用，常用于毛细血管通透性增加而产生的多种出血。本药的优势在于水溶性强，是安络血的50倍，可配置较高浓度而发挥量效关系。毒性极低，最大非致死量>2000/mg。不影响凝血机制，且可稳定血管周围组织中的酸性粘多糖，它决定着组织的形状、弹性和顺应性，也影响细胞附着、增生和移动，且无拟肾上腺素作用，不会造成血压和心率波动。

二 影响血液中凝血酶的止血药物

1、维生素K：临床常用的维生素K1和维生素K3。维生素K是肝脏合成凝血酶原的重要物质，其缺乏或活力降低时，可导致凝血因子II、VII、IX或X合成障碍，临床可见出血倾向和凝血酶原时间(PT)延长。主要用于：新生儿出血(多见于早产儿和发育不良的婴儿)，阻塞性黄疽、胆痊及肠道吸收不良所致维生素K缺乏，广谱抗生素致肠道内细菌合成维生素K减少或缺乏所致出血。天然的维生素Kl为脂溶性，口服后必须依赖胆汁才能吸收，人工合成的维生素K3为水溶性，不依赖胆汁，口服可直接吸收，活性也较强。与K1相比，K3显效较慢，作用较弱。使用这类药需注意以下几点①新生儿不宜使用维生素K3;②当患者因维生素K缺乏而引起严重出血时，短期内不能立即生效，可先静脉输注凝血酶原复合物、血浆。③对肝素引起的出血倾向及PT延长使用本类药无效。

2、凝血酶原复合物 含有在肝脏合成的VitK依赖的4种凝血因子(II，VII，IX，X),除用于乙型血友病外，更多的是用于治疗因维生素K缺乏或患肝病而引起的出血性症状。

3、凝血酶 为牛、猪、兔血中提取的凝血因子II，加入凝血活酶及钙激活而成，能凝固全血、血浆及不加其他物质的凝血因子I溶液。凝血酶是凝血机制中的关键酶，能直接作用于血液凝固的最后一步。外用于创口局部止血，也可口服或局部灌注用于消化道止血

三 抗纤维蛋白溶解的止血药物(抗纤溶药)

这类药对一般慢性渗血效果较好，对癌症出血及创伤出血效果较差，且不良反应较多，易引起血栓，对有血栓倾向和栓塞性血管病史者应禁用，因此，制约了这类药在临床的使用。 1、氨甲环酸 能竞争性阻止纤维蛋白酶原吸附于纤维蛋白上，妨碍纤溶酶的生成而促进凝血，低剂量能抑制纤溶酶原蛋白凝块的裂解，高剂量还能直接抑制纤溶酶的蛋白溶解酶活性。本药对纤溶酶活性增高所致出血有良好疗效，其作用强于氨甲苯酸。临床用于纤维蛋白溶解亢进所致的各种出血。应注意的是本药一般不单用于弥散性血管内凝血(DIC)所致的继发性纤溶性出血，以防血栓进一步形成，影响脏器功能，特别引起急性肾衰竭。

2、抑肽酶 为广谱蛋白酶抑制剂，对纤维蛋白溶酶有抑制作用，临床用于体外循环术。使用此药前应先作过敏反应试验，若有过敏反应，则不能使用。体外循环术后出血的原因主要是血小板功能异常和纤溶系统的激活。天然抗纤溶药物抑肽酶可抑制体外循环中纤溶和内源性凝血系统激活，并有保护血小板的作用，可使术后出血减少50%，但价格较贵，又可发生过敏反应。最近的一项多中心的前瞻性随机对照研究(BART 试验) 表明,在高危的心脏外科手术中应用抑肽酶会明显增加术后早期的病死率[1]。因此,美国食品及药品监督局(FDA) 于2007年11月5日宣布暂停抑肽酶的销售及使用。随后,中国食品及药品监督局也于2007 年12 月19日下令暂停抑肽酶在心脏外科的临床使用。但国内袁林辉[2]、王现强[3]等人的研究结果显示，中国人心脏外科手术中应用抑肽酶是安全有效的。所以在中国是否应该停用抑肽酶还需要国内做一些大样本、多中心的临床研究来验证。

四 其他

1、蛇毒类血凝酶 是从蝮蛇如巴西矛头蝮蛇、尖吻蝮蛇、白眉腹蛇的毒液中分离、精制而得的一种酶类止血药，通过促进血管破损部位的血小板聚集，并释放一系列凝血因子及血小板因子3，使凝血因子I降解生成纤维蛋白I单体，进而交联聚合成难溶性纤维蛋白，促使出血部位的血栓形成和止血，具有凝血和止血的双重作用，在完整无损的血管内无促进血小板聚集的作用，也不激活血管内凝血因子XIII，因此不致引起弥散性血管内凝血(DIC)。用于需减少流血或止血的各种医疗情况。

2、去氨加压素 醋酸去氨加压素注射液能引起内皮细胞及血小板中vWF释放，形成超大vWF多聚体，可以起到保护凝血因子Ⅷ及增强血小板粘附、活化、聚集水平，促进血小板血栓形成的作用;同时使血浆中凝血因子Ⅷ的活力增加2-4倍，使凝血因子Ⅸa介导的凝血因子X活化的速率提高200000倍，从而达到加速止血的目的;最后该药可以提高体内组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(t-PA)的活力，在止血的同时能有效预防深静脉血栓的形成。与其他止血药比较，醋酸去氨加压素注射液从机理上有其独特的先进性，作用于加速内源性凝血过程中凝血酶原激活的关键步骤和促进血小板血栓的形成，同时其提高t-PA的活力则不会引起过度止血而引发深静脉血栓形成的危险，更加安全有效。

参 考 文 献