本次调查，抗菌药物使用合理的为128例(63.1%)，存在问题的为75例(36.9%)。问题主要表现在:预防用药不合理、用法用量不合理、重复用药、无指征换用药物等，不合理使用情况详见表5。

表5 抗菌药物使用存在问题及所占比例

3 讨论

3.1　抗菌药物使用率与应用目的

卫生部医院感染管理规范要求抗感染药物使用率应力争控制在<50.00%，我院住院肝炎患者抗菌药物应用率偏高，378例患者中203例在住院期间应用了抗菌药物，抗菌药物使用率达53.7%。与WHO全球抗菌药物使用率<30.00%或发达国家比相差甚远[2-5]。预防用药占14.3%，比国外调查，预防用抗菌药物是应用总量的30.00%-40.00%[6]低。

3.2　细菌送检率低

203份病历中进行细菌培养及药敏试验的病历仅有20例，送检率9.9%，阳性率60.0%。说明临床医生主要还是凭经验用药，按药敏试验结果选择抗菌药物的意识不强。而事实上，成功的经验性用药还是要建立在实验学的基础之上。标本送检率低，就无法及时掌握病房细菌流行趋势及药物敏感情况，抗菌药物的使用就长期处于经验用药状态，不利于药物的合理应用。

3.3　抗菌药物品种选择

从抗菌药物使用的例次来看，头孢菌素类、β-内酰胺酶抑制剂复合制剂、青霉素类及其氟喹诺酮类使用率居前。这几类抗菌药物抗菌谱广、抗菌活性强、疗效肯定，深得临床医生的认可。肝脏是许多抗菌药物代谢的场所，肝病患者的抗菌药物使用应注意避免损害肝脏的药物，肝功能不全者选用大多数β-内酰胺类、氨基糖苷类、万古霉素类、多粘菌素和磷霉素等较安全[7]。应避免使用氯霉素类、利福霉素类、四环素类和林可霉素类的抗生素。本次调查中选用的多种抗菌药物，如头孢噻肟、左氧氟沙星、阿奇霉素、甲硝唑等，肝病患者需根据病情状况注意调整剂量。

3.4　抗菌药物更换频繁，无用药分析评价

在抗菌治疗的同时，要密切观察临床反应，并坚持以临床为主的原则。临床效果好的，不应轻易放弃原有方案;治疗效果确实不好，要认真分析原因，采取对策。实施某个治疗方案，一般应观察3d，才能对其效果作出可靠的判断。在此之前不宜频繁更动[8]。在调查中发现，有个别病例存在抗菌药物更换频繁，无用药分析评价现象。1例慢性乙型病毒性肝炎并发腹膜炎的患者没有进行细菌培养，在住院期间先后应用了环丙沙星、阿米卡星、头孢哌酮，用药过程中没有进行用药分析评价。肝炎并发腹膜炎的患者腹水感染细菌以大肠埃希菌为主，肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、粪球菌、铜绿假单胞菌、结核杆菌为次，其他细菌少见。大肠埃希菌对氨苄西林、头孢噻吩、环丙沙星的耐药率高，分别为82.6%、78.3%和73.9%;对头孢吡肟、头孢哌酮、阿米卡星耐药率相对较低，分别为34.8%、30.4%和30.4%[9]。由于多数细菌对常用抗菌药物有较强耐药性，临床医生要合理选用抗菌药物。

3.5 抗菌药物联用情况

《抗菌药物临床应用指导原则》对药物的联合应用有明确的规定，单联药物可有效治疗的感染，不需联合用药，联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅使用于个别情况。此次调查发现57例的抗菌药物联合应用中均为两联，其中主要是β-内酰胺酶抑制剂复合制剂与硝基咪唑类的联合，其次为β-内酰胺酶抑制剂复合制剂与喹诺酮类的联合等，并且主要用于腹腔、呼吸道、胃肠道感染等。调查发现，有β-内酰胺酶抑制剂复合制剂与头孢菌素类联用的情况，这属于重复用药，既增加了患者的经济负担，无形中也增加了药品不良反应。还有青霉素类与大环内酯类联用，两者呈拮抗作用，不宜合用。

3.6　抗菌药物应用中存在问题

在调查中发现，对于β-内酰胺类时间依赖性抗菌药物，临床中还存在1日1次给药的现象。对于时间依赖性药物而言，抗菌药物的杀菌活性与抗菌药物同细菌接触的持续时间成正比，这就要求按固定的时间间隔给药，一般来说药物的疗效与血药浓度呈现正相关，要使药物维持恒定有效的血药浓度，发挥正常的治疗作用，必须正确确定给药时间，合理的给药时间间隔主要是根据药物的血浆消除半衰期决定的。建议医师用药前详细阅读药品说明书，严格按照药品说明书中的剂量、用法使用，确保药物治疗的安全、有效。

通过此次调查发现，我院肝炎住院患者存在抗菌药物应用不合理现象，这需要医院加强对临床医生合理应用抗菌药物的教育，认真学习《抗菌药物临床应用指导原则》及相关药学知识，提高抗菌药物合理使用水平。临床医生应逐渐从习惯性凭经验用药过渡到根据病原学检查和药敏试验结果合理地选择抗菌药物。临床药师也应加强临床药学工作，充分发挥临床药师在抗菌药物应用中的作用。积极开展抗菌药物应用级别、应用比例和联合用药的监测，建议临床医师合理应用抗菌药物，以减少其不良反应和耐药菌株的产生，达到合理应用抗菌药物、降低患者医疗费用的目的。

参 考 文 献

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