2·2　思考题　①本病有哪些特征?②本病应与哪些疾病相鉴别?③本病例应吸取哪些教训?

2·3　问题解答

2·3·1　本病例的特征　①畏寒、发热、全身酸痛5 d,头昏、眼花3 d,上厕所时昏倒2 min。BP 60/40 mmHg。②转到我院时测血压为零,经补液、纠酸等治疗后患者暂时脱离危险,继之出现少尿,尿量150 mL/d,大便暗红色。③居住地老鼠多,去年同期有发热病流行。④表情淡漠,神志恍惚,球结膜充血、水肿,双侧腋下及软腭可见出血点,双上肢注射处可见瘀斑,全腹轻压痛,腹部移动性浊音(+)。⑤实验室检查:血常规Hb 150 g/L,WBC 15×109L-1,N 0.80,L 0.20;异形淋巴细胞10%,尿蛋白( ),肾功能BUN 34. 77 mmol/L, Cr877μmol/L,血气分析pH 7.35,BE 8 mmol/L,血K+6.84mmol/L,EHF-IgM(+)。⑥给速尿利尿、硫酸镁导泻、血液透析等治疗,10 h后仍无尿,患者突然出现胸闷,咳粉红色泡沫样痰,呼吸极度困难,经积极抢救无效死亡。

2·3·2　本病例的鉴别诊断　①流行性感冒:流感无出血倾向,无低血压,尿检正常,病程短,呼吸道症状明显,热退后病情好转。②急腹症:腹痛,有固定压痛点,多有反跳痛,无外渗现象及肾损害。③钩端螺旋体病:腓肠肌疼痛与压痛,浅表淋巴结肿大,无外渗水肿征。④败血症:可有原发感染病灶,而无结膜水肿等外渗体征。出血倾向和肾损害不显,病期无阶段性经过,白细胞计数升高,以中性粒细胞为主。无异常淋巴细胞,血培养(+)。⑤流行性脑脊髓膜炎:以15岁以下儿童多见。发病早期全身散在瘀点瘀斑,有脑膜刺激征,医学论文发表无皮肤黏膜充血外渗现象,无明显肾损害。脑脊液变化明显。⑥急性肾小球肾炎:多见于儿童,尿检有异常改变,常伴有水肿高血压,但无发热等中毒症状及出血倾向。⑦血小板减少性紫癜:除皮肤有瘀点、瘀斑外,无其他发热等症状,骨髓涂片检查有特征性改变。

2·3·3　本病应吸取的教训　该患者早期症状与流感症状交融在一起,与流感鉴别难度大,当地卫生院则把该患者误诊为“上感”,作为医务工作者,应详细询问流行病学资料,如接触史,周围是否有类似患者。流行性出血热起病后即有异型淋巴细胞出现,因此结合“血常规发现大量异型淋巴细胞”可初步诊断为“流行性出血热”。“流行性出血热”的基本病理改变是:全身小血管广泛性损伤,血浆内容物大量外渗。该病发热期禁用大剂量发汗退热剂,乡卫生院给予该患者大剂量氨基比林,氨基比林属于强发汗退热剂,致使患者血容量急剧减少,患者病情迅速加重,以致一进入我院不久后即出现少尿及腔道出血,10 h后患者并发急性肺水肿,经全科室人员积极抢救后无效死亡。如开始能及时诊断且注意减轻患者体液的外渗而不是使用强发汗退热剂,该患者应该不会有生命危险。

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