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2013-12-13
呼吸道的纤毛上皮细胞之间的纤连蛋白以及上皮细胞分泌到气道当中的IgA可以预防细菌在气道表面的黏附。在患者发生严重疾病或者创伤的时候,全身免疫防御功能受到损伤,局部呼吸道免疫防御机制也下降,呼吸道中有保护功能的纤连蛋白层被炎症刺激产生的白细胞所释放的蛋白酶所溶解破坏,呼吸道上皮细胞的表面受体暴露,导致病原菌容易吸附定植到呼吸道的上皮细胞上。所以口咽的正常功能可确保食物以及口腔分泌物流进食管而非误吸进入呼吸道。在机械通气的时候,气管插管可直接对咽喉部的黏膜造成损伤,从而导致个体的第一道最强大的自然防御系统遭到损伤,使转移而来的细菌较易定植;其次由于全麻过程中使用过的肌松药导致气道纤毛上皮细胞的纤毛运动功能减弱,不能及时抵御细菌的定植,同时气管插管还能抑制吞咽功能,易使胃内容物反流误吸进入呼吸道,从而导致相关性肺炎的发生。相关性肺炎是全麻术后ICU患者常见的并发症,对患者的预后以及病情恢复影响很大,所以在监护过程中要尽量阻止它的发生[5]。
在进行目标性监护的过程中,首先无禁忌证的患者采取半卧位,因为仰卧位可升高细菌的吸入以及定植几率,特别是长期仰卧位,十分容易造成胃以及食管内含菌内容物反流从而吸入呼吸道,由此导致的继发性细菌定植极大地增加了相关性肺炎发生风险。通过目标性监测,发现促使患者采取半卧位最有利病情[6]。同时加强口腔护理,降低口腔细菌定植率。通过目标性监测,发现3次/d口腔护理难以确保口腔清洁度,因此加强口腔护理,用洗必泰溶液每4h擦洗,能很好地维持口腔清洁度。另外要及时更换呼吸机内的冷凝水,防止冷凝水逆流。研究表明痰培养出现的细菌中有84.8%可以在呼吸机的管道内培养出来,冷凝水是相关性肺炎病原菌的重要来源[7]。在日常护理过程中,要及时更换冷凝水,始终使冷凝水集水瓶的位置比气管插管水平低,防止冷凝水逆流进患者气道,从而降低相关性肺炎发生率。手部也是各种细菌比较容易定植的部位,加强手部卫生有助于降低病原菌从手部转移到呼吸道。有研究表明因医护工作者洗手未彻底而造成病原菌定植到呼吸道致病的发生率达32%,所以洗手是最简单也是最经济有效的预防院内感染的措施[8]。
要加强对医护人员进行手部卫生的宣传,在换药车以及治疗车等各处备有速干的手消毒剂,尽量方便医务工作者以及探视家属随时取用,从而加强手部卫生的依从性 [9]。此外每天都要对患者的病情进行评估,确定是否可以撤去呼吸机、拔除气管插管,这样在不影响患者呼吸功能恢复的情况下尽量减少插管时间。相关性肺炎发生率以及呼吸机使用时间呈正性相关,呼吸机使用越久,相关性肺炎发生率就越高。呼吸机使用每增加1d,发生相关性肺炎的危险性就增加1%~5 %[10]。所以,每天都应根据患者对自主呼吸试验的耐受和上呼吸道状况进行认真细致的评估,评估是否可以撤去呼吸机同时拔管,减少插管时间,降低肺部感染几率。
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