带教医师应高度重视住院病历书写训练的重要性,对实习医师书写的病历必须认真修改,及时指出存在的问题。住院病历是一切医疗活动的载体,是医护人员在临床诊疗工作中的全面而客观的记录和总结,既是确定诊断及制定防治措施的依据,又是临床科研的重要资料,更是检验诊疗活动的是否合法的法律文件,常成为解决医疗纠纷的重要法律依据。因此,在临床带教过程中,带教医生除严格训练学生的临床操作技能外,必须十分重视医疗文书的书写教学,其中住院病历的书写是关键所在。对学生书写的住院病历,带教医生应严格把关,及时审阅、修改,并教授学生正确的书写内容和规范的书写方法,力争做到准确无误。

加强临床基本知识和基本技能教学,提高学生临床基本能力。住院病历是临床医师根据问诊、体格检查、实验室检查和其他辅助检查所获资料,经过归纳、整理、分析而写成的,是最完整的病历模式,是每个医学生、实习生、住院医师必须掌握的。完整、规范和高质量的病历是将诊断学知识灵活运用于临床的结晶,可以清晰地反应医生的临床思维过程。因此,要想写好住院病历,仅知道其书写要求是远远不够的,扎实、全面、系统的诊断学和临床各科理论知识才是基础。带教老师应在带教工作中,结合临床实际加强对学生基础知识和基本技能的临床教学,启发学生的主动临床思维,使学生在诊断疾病的过程中得到乐趣、体验成就感,以利于学生对问诊及体格检查内容的理解和记忆,让学生懂得病史、体格检查及诊断之间的因果关系,提高住院病历的书写水平。

加强床边教学,使实习生了解和掌握常见疾病的诊断依据和思路,提高实习生的疾病诊治水平。实习生在住院病历书写中表现出的问题,表面看来是文字表达能力的缺陷,实际上反映出实习生对临床常见疾病的诊治能力不强,临床逻辑思维欠缺,对常见症状及体征的理解不够深刻。针对这一情况,带教医生应有意识地加强常见症状及体征的诊断及鉴别诊断教学,特别是应重视对典型症状、体征的诊断学床边示范教学和对典型病例的教学查房,培养实习生综合运用所学知识,较快地把握诊断依据,懂得如何鉴别诊断,形成熟练的诊断思路,最终写出完整、精确的病历。在教学过程中应鼓励实习生多提问题,强化学生的批判性思维及终生学习的能力的培养,提高实习生自我学习、自我提高的能力。据我们观察,良好的床边教学常能给实习生留下深刻的印象,使实习生更加深刻地理解疾病发生、发展及演变过程。作为指导教师不仅要“授人以鱼”,还要“授人以渔”,既要告诉学生应该如何写,更应该教会学生为什么这样写,力争把实习生培养成具备一定的临床诊治能力、终生学习能力和良好的职业素质的医学毕业生。

临床实习是医学专业学生向临床医师过渡的桥梁。将书本上的理论知识与千变万化的临床实际相结合,熟练掌握正确的临床思维方式,书写出完整、准确、规范的病历需要反复的实践和训练,需要教师和学生共同努力。带教医生严格把关、耐心指导,实习医生勤于思考、反复练习是保证教学质量的关键。

小编为您准备的对于临床医学住院病历问题的建议，希望可以帮到您！

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