病例1患者男,28岁,左前胸刀刺伤。入院时患者神志不清,血压测不到,颈静脉怒张,心音遥远、低钝,心浊音界扩大,左下胸叩诊浊音,左肺呼吸音稍低,经刀伤道手指探查通向纵隔心脏方向,患者呈濒死状态,直接不允许也来不及行任何辅助检查,先行左胸膜腔闭式引流术后立即送手术室抢救,行纵隔心脏探查术,探查发现右心室前壁穿透破裂,破裂口大约0.8cm,高压血柱涌出,心包内凝血块、血液填塞。指压心室破裂口止血,用4个零普迪丝心肌缝合线缝合修补破裂口。心包开窗、纵隔引流。术后入ICU继续治疗观察,监测中心静脉压、控制液体量,纠治心律失常,抗炎等综合措施,术后切口愈合良好,彩超检查心内结构无异常,入院20天治愈出院。病例2患者男,22岁,左前胸刀刺伤后昏迷30分钟入院。入院时血压测不到,脉搏摸不清,浅昏迷,燥动不安,颈静脉怒张,左锁骨中线第2肋间3cm长裂伤口,伤道斜向纵隔,有血涌出,左胸叩诊浊音,左肺呼吸音低。行胸腔闭式引流术,引出鲜红色不凝血1200ml。大量气泡逸出,积极扩容,快速补液、输血抗休克同时送手术室,在气管插管全麻下行左前外侧切口开胸探查术,术中探查证实胸腔积血700mL,纵隔有约20×15×20cm巨大血肿,压迫心脏,解剖纵隔,清除血肿后探查发现主动脉弓前壁直径0.6cm破裂口喷血,即用左手食指填塞破裂口暂时止血,将血肿清除干净,用3个零无损伤针线沿破裂口行荷包缝合,结扎收紧缝线后,边将食指退出,再用无损伤带针线修补裂口。清除胸腔积血,放置闭式引流管。术毕入ICU,住院17天,治愈出院。

4讨论

心脏、大血管损伤,死亡率极高,患者很少有生还机会,据文献报道,约有69%~84%患者在伤后送往医院途中即已死亡[1,2],如果能够及时手术,生存率可明显提高[3]。急性心包压塞是心脏、大血管损伤常见的临床表现,对于胸部外伤有典型的心包压塞症状体征者,应考虑有心脏大血管损伤可能,病情危重者,尽快剖胸探查。通过对心脏损伤并心包压塞15例患者的救治及手术,笔者体会到对心脏投影区锐器伤患者要高度警惕心脏损伤,一旦有休克、紫钳、颈静脉怒张、心音遥远、脉搏细弱甚至难以摸到应考虑有心脏及大血管损伤并尽快手术,床边胸片、B超是可行的,但B超仅能判断胸腹腔内脏受损影像,心脏彩超对穿透性心脏损伤诊断有重要意义,在了解心包积血的同时,也能探及心内结构有无损伤,但移送病人检查风险大,应当减少辅检,避免耽误抢救时间。有手术机会患者就有存活希望,在不停跳的心脏上手术是有一定的技巧,要求缝合准确,迅速,按压心脏破裂口的食指力度也要随心脏的频率而调整。探查切口结合伤道考虑,探查术中要尽快控制出血灶,可用指压或手指填塞破裂口止血,例1、2病例心室破裂口及主动脉弓破裂口出血,用此法成功控制出血,再修补或用带补片无损伤线修补破裂口,补片可用心包或涤沦片,尽快清除纵隔及心包内凝血块,解除心脏压迫,如有心内结构损伤,如乳头肌断裂、房室间隔破裂等,需做心内直视手术修补心内结构[6],修补时不要误缝心脏冠状血管及传导束。术后监护中,强调要监测CVP,可了解心功能,有无再次心脏压塞,控制补液量,积极预防感染,以防细菌性心内膜炎发生。

上文是心脏大血管损伤治疗思索

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