2讨论

骨感染、骨缺损是一项医学难题，超过3～5 cm的骨缺损更难以治愈。以前笔者成功施行过几例骨髓炎后骨不连后外侧植骨，但都没有大范围的骨缺损，此例缺损范围大，成功与否以前都没有先例，即使成活，能否正常负重行走和工作都无据可查[1]。

胫腓骨之间有较厚的骨间膜，它不但使小腿前、后两侧的肌群完全隔开，且有阻止感染向小腿后侧扩散的作用。因此，胫骨骨折不愈合，且感染或骨髓炎已停止或伤口已愈合，但小腿前侧皮肤很薄并有大范围的瘢痕，不宜经前外侧、前内侧进行手术者，使用该切口进行植骨。此病例符合条件，且骨髓炎没有复发1年，前方软组织做切口条件差。植骨取后外侧切口避开了原有的感染区域，此病例的主要特殊性在于患者由于感染，骨折长期不愈合，反复多次手术治疗，造成胫骨大范围缺损，如何使其形成胫骨的有效连接，成为其植骨成功与否的关键。笔者分析虽然腓骨仍然完整，但其只能分担1/6的承重，但值得注意的是远端胫腓骨之间形成了少部分的融合，可考虑让近段胫腓骨间也形成融合，然后融合之间在进行植骨形成连接则就可以实现胫骨的间接骨连接，不一定非要在胫骨间植骨。胫骨两端由于反复手术刺激，缺损、硬化严重。而且需有新创面，还需进一步缩短，那么胫骨断间的缺损将会更大，不易植骨成功。肢体短缩手术由于有感染，且手术范围及创伤更大，且需要坚强的内固定，还可能再次诱发感染。经反复论证并征求北京医院黄公怡教授后，决定采用胫腓骨远近端之间的植骨，然后植骨间再植骨相连的办法。

笔者认为本病例成功愈合，主要有以下几点值得总结：①腓骨仍然完整，起到了支撑作用，营造了很好的植骨床，无需内固定，就避免了异物刺激，最大限度降低了感染的发生概率；②原有的窦道口经换药已充分愈合，且愈合后又观察1年无复发，前内侧软组织得到了充分的休养，且后外侧的软组织原先未遭到破坏，术中证明骨间膜完整，感染未侵入后方间隙，为手术提供了必要的手术环境；③植骨均用自体骨，成功概率大；④患者及家属的积极配合和信任，因为整个治疗过程相当的漫长，需有足够的耐心。

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