临床资料

1　一般资料　本组股骨髁部骨折14例，男11例，女3例;年龄18～42岁，平均31.4岁;左 侧8例，右侧6例，均为交通事故伤所致。骨折类型：按AO/ASIF〔1〕分型：C1型7 例，C2型5例，C3型2例。均于伤后3～7天入院。

2　手术方法　在持续硬膜外麻醉下行手术。手术取膝前“S”形切口，显露髌韧带，自胫 骨结节处带大小约3.0cm×3.0cm×2.0cm骨块将髌韧带取下翻向上，显露膝关节，暴露骨折 端后复位，如有骨缺损行植骨。自关节面上方2.0cm髁中间处，平行于关节面自外向内打入 1枚导引针，以测量器测量导针在骨内之长度，测出的长度减1.0cm即为扩髓所需的长度， 连接动力髁螺钉(DCS)三联扩孔钻，扩髓，选择长度适宜的髁螺钉拧入，安上DCS钢板，使钢 板紧贴股骨皮质，拧入加压锁钉，拧入松质骨及皮质骨螺钉固定钢板，将髌韧带及取下之骨 块复位，以1枚皮质骨螺钉固定。(DCS固定示意图如下图) 术后3天行持续被动运动(CPM)，4 周后扶双拐下地，渐负重。

图1　骨折复位及DCS固定示意图

3　治疗结果　术后2周拆线，切口均一期愈合，疗效按Shelbourne〔2〕评定 标准：优10例，良2例，可2例，优良率为85.71%。

附：评定标准

优：膝可伸直，屈曲>120°，无畸形，无痛，无肢体缩短。

良：膝可伸直，屈曲91°～120°，膝外翻<5°，微痛，无需药物缓解，肢体缩短<1cm。

可：膝伸直丧失≤10°，屈曲60°～90°，膝外翻5°～10°，微痛，偶需药物缓解 ，肢体缩短1～2cm。

差：运动距(RoM)<60°，内翻或外翻畸形>10°，需常规服用药物镇痛。

讨论

治疗骨折的三要素是：(1) 正确地良好地复位;(2)稳定而有效地固定;(3) 适当的应力 以促进骨折愈合。应用AO/ASIF技术对关节内骨折的治疗强调金属材料的相容性、坚韧性 〔3〕，以确保固定可靠及早期活动〔4〕，促进及加速关节功能的恢复。针对 股骨髁间骨折，多采用人型钢板内固定。人型钢板属角状钢板，内固定后所承受的应力实质 上属于张力性质，螺钉的作用是把骨和钢板固定成为一个整体，以便钢板在承受张力的同时 螺钉也受到弯力作用。固定后骨折远端的负重力、扭曲折弯力首先加压于角状钢板的螺钉， 再通 过角状钢板传达到侧部，钢板将应力分散传递到多枚螺丝钉上，由于应力分散，不会将螺钉 拔出〔5〕。但人型钢板在三个平面上位置要正确，否则会产生骨折段屈曲、内翻或 外翻畸形，导致手术失败〔6〕。同时由于柄部与钢板一体，柄部插入后不能调节位 置，从外侧插入弯柄部时易导致钢板与骨面不相吻合，钉板打入后还易引起髁间松动或分离 ，再者，开槽处骨质易劈开，另外，手术时要求保证短臂平行打入，如短臂不平行于关节轴 ，易造成膝内翻或外翻〔7〕。DCS由三部分组成：钢板部，动力加压拉力螺钉，加 压锁钉。动力加压拉力螺钉与钢板呈95°角，钢板上有标准的AO动力加压钉孔，拉力螺钉中 空，可通过预先定位的导针拧入，由于钉板分离，钢板放置位置不受限，可获得准确的复位 和良好的固定，加压锁钉在将钉板连接在一起的同时，也起到加压作用。由于钢板短臂及动 力加压螺钉在髁间骨折固定的过程中不会造成髁间分离或骨质劈裂，因而固定效果好。负重 时负重力首先加于钢板的短臂，然后再分散至各螺钉上，由于应力分散，折端不易变形，固 定牢固。DCS属坚强的内固定材料，尽管有学者提出坚强内固定产生应力遮挡效应〔8 ，9〕，但刘建国等〔10〕的研究结果表明：钢板刚度不是导致骨表面及骨内部 应力、应变量分配和应力遮挡的唯一因素，只要钢板设计合理，能够及时恢复序列的完整性 ，保证固定牢固，尽快恢复肢体关节的负重活动，消除异物反应、感染等因素是防止应力遮 挡效应及骨关节固定综合症的关键。本组病例中有3例为开放性骨折，经彻底清创，DCS内固 定后伤口一期愈合。14例中无一例发生感染。本临床结果证实：DCS对股骨髁间骨折是有效 的治疗方法。

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