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〔摘要〕　目的　总结心脏大血管损伤的临床救治经验。方法　回顾性分析1953年～1998年27例心血管损伤的外科治疗和结果。 结果　3例手术死亡，死亡率为11.1%，其余病人均痊愈出院。结论　心血管损伤的早期诊断和急诊处理是提高治愈率的关键。胸内活动性出血及急性心脏压 塞必须急诊剖胸手术。对于闭合性创伤性室缺和心瓣膜损伤，除非有难以控制的进行性心力 衰竭，手术时机一般选择在伤后3个月为宜。

〔关键词〕　心血管损伤　外科治疗

The Emergency Treatment of the Cardiovascular Trauma

Chen jun,Tu Zhengliang,Wu Zhiyong,et al.

(Department of Thoracic Surgery,First Hospital,Zhejiang Medical University,Hangzhou　310003)

〔Abstract〕　Objective　To review the surgical experience of cardiovascular trauma.Methods　Twenty-seven patients with c ardiovascular trauma were treated surgically from 1953 to 1998. Results　There were 3 operative deaths,with a mortality of 11.1 %.Others recovered smoothly. Conclusion　Early diagnosis and treatment are the key to manage cardiovascular trauma.An emergency thoracotomy is required to intra-thoracic e xsanguinating hemorrhage or acute pericardial tamponade.To blunt traumatic VSD a nd valvular insufficiency,unless accompanying a uncontrolled progressive heart f ailure,the proper time for operation would be 3 months later.

〔Key words〕　Cardiovascular trauma　Surgical treatment

心脏大血管损伤病情凶险，可因急性心脏压塞或大出血而迅速致死。 本院自1953年2月～1998年2月共抢救心脏大血管损伤病人27例，占同期收治各类胸伤病人的 4.1%(27/648)。现就急诊抢救临床经验总结如下。

临床资料

全组27例，男21例，女6例;年龄18～52岁，以青壮年为主。损伤类型：(1) 心肌裂伤15 例，其中球囊导管损伤7例，金属锐器刺伤5例，钝性闭合性胸部外伤3例;(2) 心室壁金属 异物3例;(3) 右室腔金属异物1例;(4) 室间隔金属异物2例;(5) 创伤性室间隔缺损2例( 其中锐器及闭合伤各1例);(6) 创伤性二尖瓣、三尖瓣撕裂各1例，闭合伤 所致;(7) 主动脉锐器刺伤2例，均形成假性动脉瘤，1例合并左无名静脉贯通伤。

治疗：心肌裂伤修补术11例，室壁取异物术2例，右室腔取异物术1例，室间隔取异物术2 例，室间隔缺损修补术2例，二尖瓣替换术1例，三尖瓣补片成形术1例，主动脉裂伤修补术 2例，保守治疗5例(包括心包穿刺等治疗，其中心室缝针刺伤2例，球囊导管损伤2例， 室壁小金属异物1例)。

结果

24例痊愈出院，3例死亡，死亡率为11.1%。死因：1例升主动脉刺裂伤因失血过多，体外 循环修补术后，心脏复苏困难死亡;1例为车祸右侧房室沟裂伤，手术修补后6天因肾功能衰 竭死亡;1例为右室壁异物，早期(五十年代)取异物术中严重心律失常死亡。

讨论

近年来在严重胸伤中，心脏大血管损伤呈增多趋势。该类病人往往来不及救治而死于现场 。因此对严重胸伤病人，均须警惕有无心血管损伤可能，以争取及早诊断、及 早救治。有报告〔1〕心脏穿透伤约有1/3病例能存活送达医院，若经及时抢救 ，其中80%可获救治。本院45年来共抢救心血管损伤27例，治愈率达88.9%，取得满意的治疗效果。

1　诊断问题

胸伤病人出现烦燥或意识障碍、面色苍白、皮肤湿冷、血压下降及脉搏细速等休克症 状，即应考虑有心血管损伤可能。在抗休克、快速输液输血的同时，有条件病例可作床 边胸部摄片及心脏超声检查，血胸病人立即作胸穿或胸腔闭式引流，并严密观察病情变化。 严重胸伤病人，特别在心前区锐器损伤者，须高度警惕心脏损伤的可能。若病人出现血 压下降、脉压差小、心音降低及颈静脉怒张时，即可拟诊心脏压塞。心包穿刺既有助于诊断 ，又可缓解填塞症状，为观察病情变化或进一步手术创造条件。一般采用剑突下心包穿刺。 为避免穿刺针损伤心脏，可在床头B超引导下进行。必须强调的是，若有严重胸内大出血或急性心脏压塞症状出现，应果断急诊开胸，不能 强调系统检查而失去抢救良机。部分病例伴有心内结构损伤，如瓣膜撕裂、乳头肌腱索断裂、室间隔穿孔等，可闻及 响亮心脏杂音，心脏超声检查可以确诊。胸部钝性伤，虽无明显创口，若临床表现病情严重，心功能不全，应警惕有心肌挫伤或闭 合性心血管损伤的可能。

2　治疗体会

血心包病人若心肌裂口小，经心包穿刺或引流后可自行止血愈合。本组即有5例经以上处 理和严密观察并对症治疗后痊愈。

2.1　急诊剖胸手术　对于胸内进行性大出血、急性心脏压塞者，须分秒必争组织抢救 ，立即行急诊开胸手术，以期达到迅速止血，解除心脏压塞，挽救病人生命。即使病人处于 濒死状态，亦应大力抢救，紧急时可在急诊室行剖胸手术，不可轻易放弃。根据伤情采用伤 侧进胸或胸部正中切口，迅速进胸，寻找出血部位，酌情采取不同方法修补。一般以右室穿 透伤最多见，其次为左室、右房等。多数病例能以手指按压止血，然后用带垫片无损伤缝针 修补裂口。本组11例心肌裂伤急诊手术，除1例死亡外，10例均获痊愈。有1例前胸、左下胸 刀刺伤病人，在基层医院抢救，术前诊断心脏破裂、室间隔缺损及脾破裂，因病人处于休克 状态，即行急诊剖胸手术，修补右室裂口及开腹脾切除术，因无体外循环条件而未处理室间 隔裂伤。术后病情好转，心功能在药物治疗下逐渐稳定，于3个月后来本院行创伤性室缺修 补术。

2.2　心内结构损伤的治疗　当心脏舒张期心室处于充盈状态时，如胸部、心脏突然遭受 闭合性压缩性暴力，可导致心肌挫伤、心脏破裂，甚至引起心内结构损伤，后者有二尖瓣、 三尖瓣、主动脉瓣撕裂，二尖瓣乳头肌、腱索断裂、室间隔破裂穿孔等。合并心内结构损伤 病人，除胸伤症状外，常迅速出现心力衰竭。根据心脏听诊、心脏二维彩色多普勒超声检查 ，即可明确心内结构损伤部位。治疗除胸伤常规处理外，尚需用强心利尿药物控制心衰，维 持心功能。关于闭合性创伤性室缺、瓣膜损伤的手术时机问题，则取决于室缺分流量或瓣膜 关闭不全的严重程度和临床表现。若室缺分流量小或二尖瓣、主动脉瓣返流在中等度以内， 用药物治疗能有效控制充血性心力衰竭。一般认为〔1，2〕手术最佳时机为伤后3 个月，届时心肌创伤反应已消失，室缺裂口边缘有疤痕形成，修补牢固，手术安全性大。若 伤后进行性心衰不能控制，则必须及早进行手术治疗。这类病员由于心肌挫伤和胸部其他合 并伤存在，增加了手术危险性和复杂性。

创伤性室缺的修补，以右室切口对心肌创伤较小，且显露室缺更佳。本组2例室缺裂口均位 于近心尖的肌部室间隔，室缺周边已有疤痕纤维组织，修剪室缺表面肌小梁，用补片完善修 补。本组另2例闭合性胸部钝性伤伴发创伤性二尖瓣和三尖瓣关闭不全，经治疗胸伤及控制 心衰3个月和3年后手术。1例术中见二尖瓣前后交界均撕裂，瓣叶已增厚收缩，部分大瓣腱 索断裂，行二尖瓣替换术痊愈。另1例创伤性三尖瓣关闭不全，术中发现三尖瓣前外瓣根部 完全撕脱，瓣叶增厚孪缩，以心包补片成形。2例术后1年复查，均恢复满意，二、三尖瓣无 返流。McDonald等〔3〕从文献中收集了手术治疗闭合性二尖瓣创伤23例，手术时间 在伤后1周内10例，1周～1个月5例，1个月以上8例。手术方式为二类瓣替换术13例，二尖瓣 修补成形及腱索修复10例。作者认为经食管心脏超声检查对术前诊断和术中观察有重大价值 。术中根据瓣膜及瓣下结构的损伤程度考虑采用瓣膜成形术或替换术。该作者倡议首先考虑 瓣膜成形术，包括二尖瓣叶(及交界)修补、瓣环成形、乳头肌及人工腱索(Gore-Tex)的修 复等。

2.3　医源性心血管损伤　开展心导管介入治疗心脏病可能会发生一些并发症，如心脏穿 孔、二尖瓣撕裂、冠状动脉破裂等医源性心血管损伤，其后果严重。本院在开展二尖瓣狭窄 球囊扩张术(MBV)早期，曾发生心脏穿孔7例。MBV术中，均出现心脏压塞症状。一般报告以 左心室穿孔多见，本组5例开胸手术，发现在左心耳穿孔2例，右房顶部及主动脉根部穿孔2 例，1例已止血，未能发现出血部位。另有2例经心包穿刺好转，严密观察下对症治疗，7例 均全部治愈出院。