探究心脏大血管损伤的急诊处理

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The Emergency Treatment of the Cardiovascular Trauma

Chen jun,Tu Zhengliang,Wu Zhiyong,et al.

(Department of Thoracic Surgery,First Hospital,Zhejiang Medical University,Hangzhou　310003)

〔Abstract〕　Objective　To review the surgical experience of cardiovascular trauma.Methods　Twenty-seven patients with c ardiovascular trauma were treated surgically from 1953 to 1998. Results　There were 3 operative deaths,with a mortality of 11.1 %.Others recovered smoothly. Conclusion　Early diagnosis and treatment are the key to manage cardiovascular trauma.An emergency thoracotomy is required to intra-thoracic e xsanguinating hemorrhage or acute pericardial tamponade.To blunt traumatic VSD a nd valvular insufficiency,unless accompanying a uncontrolled progressive heart f ailure,the proper time for operation would be 3 months later.

〔Key words〕　Cardiovascular trauma　Surgical treatment

心脏大血管损伤病情凶险，可因急性心脏压塞或大出血而迅速致死。 本院自1953年2月～1998年2月共抢救心脏大血管损伤病人27例，占同期收治各类胸伤病人的 4.1%(27/648)。现就急诊抢救临床经验总结如下。

临床资料

全组27例，男21例，女6例;年龄18～52岁，以青壮年为主。损伤类型：(1) 心肌裂伤15 例，其中球囊导管损伤7例，金属锐器刺伤5例，钝性闭合性胸部外伤3例;(2) 心室壁金属 异物3例;(3) 右室腔金属异物1例;(4) 室间隔金属异物2例;(5) 创伤性室间隔缺损2例( 其中锐器及闭合伤各1例);(6) 创伤性二尖瓣、三尖瓣撕裂各1例，闭合伤 所致;(7) 主动脉锐器刺伤2例，均形成假性动脉瘤，1例合并左无名静脉贯通伤。

治疗：心肌裂伤修补术11例，室壁取异物术2例，右室腔取异物术1例，室间隔取异物术2 例，室间隔缺损修补术2例，二尖瓣替换术1例，三尖瓣补片成形术1例，主动脉裂伤修补术 2例，保守治疗5例(包括心包穿刺等治疗，其中心室缝针刺伤2例，球囊导管损伤2例， 室壁小金属异物1例)。

结果

24例痊愈出院，3例死亡，死亡率为11.1%。死因：1例升主动脉刺裂伤因失血过多，体外 循环修补术后，心脏复苏困难死亡;1例为车祸右侧房室沟裂伤，手术修补后6天因肾功能衰 竭死亡;1例为右室壁异物，早期(五十年代)取异物术中严重心律失常死亡。

讨论

近年来在严重胸伤中，心脏大血管损伤呈增多趋势。该类病人往往来不及救治而死于现场 。因此对严重胸伤病人，均须警惕有无心血管损伤可能，以争取及早诊断、及 早救治。有报告〔1〕心脏穿透伤约有1/3病例能存活送达医院，若经及时抢救 ，其中80%可获救治。本院45年来共抢救心血管损伤27例，治愈率达88.9%，取得满意的治疗效果。

1　诊断问题

胸伤病人出现烦燥或意识障碍、面色苍白、皮肤湿冷、血压下降及脉搏细速等休克症 状，即应考虑有心血管损伤可能。在抗休克、快速输液输血的同时，有条件病例可作床 边胸部摄片及心脏超声检查，血胸病人立即作胸穿或胸腔闭式引流，并严密观察病情变化。 严重胸伤病人，特别在心前区锐器损伤者，须高度警惕心脏损伤的可能。若病人出现血 压下降、脉压差小、心音降低及颈静脉怒张时，即可拟诊心脏压塞。心包穿刺既有助于诊断 ，又可缓解填塞症状，为观察病情变化或进一步手术创造条件。一般采用剑突下心包穿刺。 为避免穿刺针损伤心脏，可在床头B超引导下进行。必须强调的是，若有严重胸内大出血或急性心脏压塞症状出现，应果断急诊开胸，不能 强调系统检查而失去抢救良机。部分病例伴有心内结构损伤，如瓣膜撕裂、乳头肌腱索断裂、室间隔穿孔等，可闻及 响亮心脏杂音，心脏超声检查可以确诊。胸部钝性伤，虽无明显创口，若临床表现病情严重，心功能不全，应警惕有心肌挫伤或闭 合性心血管损伤的可能。